Kategorija

Popularni Postovi

1 Proizvodi
Povećana ehogenost jetre
2 Proizvodi
Hepatomegalija kod djeteta
3 Ciroza
Sok od rajčice s žučnjaku
Glavni // Žutica

Oštećenje jetre


Bolest jetre podijeljena je na zatvorene i otvorene. šteta simptomatologija jetre sastoji od pojava šoka i unutarnjeg krvarenja, a kasnije se pridružio simptome žuči peritonitisa. Kada lezija jetre karakteristična bljedilo, hladan znoj, slabost, ili, obrnuto, uznemirenost, tahikardija, napetost mišića i nježnosti na palpaciju desne hipohondrija, otupljivanje na terenu koji se spušta trbuh pozitivni simptom Shchetkina - Blumberg. Liječenje se svodi na hitnu laparotomije sa šavom i zacjeljivanje prostor jaz preklop žlijezda jetre tamponskog na nozi ili mišić. Prolivena krv treba potpuno ukloniti iz trbušne šupljine; u nedostatku oštećenja šupljih organa, indicirana je autotransfuzija.

Operacije na jetri su teške. Potrebno je uzeti u obzir segmentnu strukturu organa, tijek jetrene i portalne vene. S opsežnim drobljenjem jetre uklanjaju se nestabilna tkiva unutar segmenta, a zajednički žučni kanal izlučuje se.

Zatvoreni su (s integritetom trbušne stijenke) i otvoreni (s prodornom ranom) oštećenja jetre.

Zatvoreno oštećenje jetra nije česta. Mogu nastati izravnim udarcem, kompresijom i protuoktom. S izravnim utjecajem u području jetre, suze su najčešće lokalizirane na donjoj površini ili na gornjoj i donjoj, a samo povremeno samo na gornjoj površini. U kompresiji, naprotiv, gornja površina jetre češće je oštećena i samo u nekim slučajevima - donji.

U slučaju napada, gornja površina jetre uglavnom je ugrožena. Kada padne s velike visine na noge ili stražnjicu, jetra se može slomiti iz svog aparata za ligament. Kraj slomljenog rebra u vrijeme ozljede može se infiltrirati u parenhim jetre i uzrokovati njezino ozbiljno uništavanje. Ako postoje patološke promjene parenhima, posebno ako je volumen jetra povećana (malarija, alkoholizam, amiloidna degeneracije, prisutnost metastatskih tumora), čak i manje ozljeda na silu dovodi do pucanja jetre. Oštećenja jetre mogu se pojaviti kod novorođenčadi tijekom proizvodnje umjetnog disanja.

Uočene su razne rupture jetre. 1. Podkapsulnye rupture s subcapsular ili duboko (središnji) hematoma. Nedavna obično razviju kada oštar zaokret oko uzdužne osi tijela ili na oštar zavoj, a snažna tijela zbog raseljavanja jetreni parenhim slojeva. Istodobno, u masi hematoma često leže lomljene komadiće parenhima. 2. Nedostaci s oštećenje kapsule: jedna ili u množini pukotina (Slika 24)., Pukotina s dubokim prekida parenhim parenhima drobljenje dijela preostale u vezi s tijelom, puni odvajanje sekcija jetre. 3. Rupture jetre u kombinaciji s oštećenjem žučnog mjehura i vanjskog žučnog trakta (GF Nikolaev). Rijetko, postoje rupture koje prodiru kroz cijelu debljinu organa.

Za zatvorenu oštećenja jetre, od prvih minuta nakon traume - kombinacija simptoma šoka i unutarnjeg krvarenja, karakteristično je brzo progresivno ozbiljno stanje. Uskoro dolazi refleksni poremećaji disanja (prsni tip) i krvotok; sve su dominantni simptomi akutne krvi - povećava bljedilo pokrivača, hladnih znojenje, slabost, čestih odgovora, povećan broj otkucaja srca na 120-140 otkucaja u minuti 1, pad krvnog tlaka.. Što brže otkucaje srca raste, to je lošija prognoza. Vrlo brzo raste u desnom gornjem boli kvadranta često zrači na desnom ramenu, ali vrlo oštar bol u želucu se ne događa prvi put. Njihova prisutnost govori više o istovremenom pucanju jednog od šupljih organa. Od samog početka, ti slučajevi su posebno teški. Palpacija u području jetre postaje sve više i više bolna, ovdje se uspostavlja progresivna ograničena napetost trbušnog zida. Nerazmjer se pojavljuje s udarcem pravog ilealnog područja. Simptom Shchetkin-Blumberga u svim slučajevima nije pozitivan. Količina hemoglobina i broja eritrocita brzo se smanjuju u ranom i brzom rastu leukocitoze (od 15 do 30 tisuća).

Unatoč karakterističnoj slici, teško je napraviti ispravnu dijagnozu, osobito s centralnim hematomom. U slučaju oštećenja jetre nije priznata u prvih 1-2 dana, a žrtva nije ubijena i nastavak krvarenja, slikom peritonitis, većina žuči. Povoljna slučajeva javljaju subkapsularne, posebno središnji hematoma, ali nakon 1 - 3 dana može doći do relativno povoljna strujanja jaz hematom uz obilno krvarenje u slobodno peritonejsku šupljinu (dvofazne pauze jetre). Posebno je teško djeci i starijim osobama podnijeti čak i relativno malu štetu jetre.

Prognoza ovisi prije svega o pravodobnosti operacije, kao io težini gubitka krvi, dobi žrtve, prisutnosti ili odsutnosti istodobnih oštećenja drugih organa.

Liječenje je samo brz, osim u relativno rijetkim slučajevima kada nema povjerenja u prisustvo rupture jetre, a fenomen gubitka krvi je beznačajan i ne povećava se. Treba imati na umu da se zbog pada krvnog tlaka krvarenje iz jetre može zaustaviti i nastaviti nakon dana ili dva (dvostupanjsko krvarenje); u sumnjivim slučajevima potrebno je upravljati pacijentom. Ne možete raditi ako su žrtve isporučene u izuzetno teškoj neurednoj situaciji.


Sl. 25. Šav Kuznetsov-Pensky.

Trbušna šupljina se po potrebi otvara na srednjoj liniji - s dodatnim raskrižjem desnog rectus mišića. Revizija jetre započinje konveksnom površinom. Male pukotine i suze u parenhimu lako se mogu šivati ​​pomoću uobičajenih čvorova. U prisutnosti dubokih diskontinuiteta i značajnog krvarenja prije šivanja veći zavoj ili oštećene žile sašivena Kuznetsovkroz - (. Slika 25) Penskom ili rana rubovi prošivene jetre madraca šavovi (Slika 26.). Kada drobljenje odvojeni dio jetre ili čak djelić je proizvedena postupkom prema resekcija jetre PG Korneva Shaak i VA (Sl. 27). Ako ipak parenhimske krvarenje nastavi, preporučljivo je da se oštećenje jetre tamponada žlijezda, mišića (biološka tamponada) ili hemostatski spužva. Kada je teško zaustaviti krvarenje predložio nekoliko (do 10-12) minuta stisnuti jetre posuđe prste, tj jetre dvanaestercu ligament (Sl. 28), te u ovom trenutku proizvodi uvezivanje krvarenje plovila. Usitnjena područja jetrenog tkiva odrezana su nakon ligacije ili šivanja "noge". Prolivena u trbušnu šupljinu, zajedno s rastrganim dijelovima jetre. Trbušna šupljina daje antibiotike Novocainom i čvrsto rana zašivena slojevima, ako postoji izvjesnost da je krvarenje zaustavljeno. U suprotnom se područje rane jetre mora ublažiti. Operacija se obavlja uz kontinuiranu transfuziju krvi. Kada netaknut šuplja tijela mogu biti uspješno proizvoditi infuzije krvi prikupljene u trbušnoj šupljini, to je već filtrira kroz nekoliko slojeva gaze.

Otvorite oštećenja. Žute rane jetre često se kombiniraju, dok su poprečni debelog crijeva, želuca, pluća (ozljede torakalno-abdominalnih) također ozlijeđeni. Rana površina jetre je glatka, čak i krvarenje mnogo snažnije nego kod ruptura i ozljeda. Posebno teška krvarenja opažaju se s lezijama donje površine jetre, koje se češće susreću u ranim plućima nego kod zatvorenih ozljeda. Slika šoka je mnogo teža kada se krv izlijeva, uz ventralnu, u šupljinu prsnog koša.

Prognoza je osobito teška kod kombiniranih ozljeda i oštro se pogoršava s kasnijim operacijama.

Liječenje samo operativno - laparotomija sa šivanjem rane jetre, i na torakoabdominalnyh rane i rane od dijafragme. U takvim slučajevima, krv se uklanja iz pleuralne šupljine, ranu prsnog koša čvrsto je zarezana nakon tretmana, a zrak iz usta iz pleuralne šupljine.

Štitnjače jetre tijekom Velikog Domovinskog rata činile su 20% svih ozljeda trbuha. Klinička slika jetre prostrijelnim ranama u osnovi slična onoj zatvorenih ozljeda jetre, ali dva-rasprostrt i povezane ozljede akumuliraju simptome oštećenja drugih organa. Operativni tretman; operacija se izvodi što je prije moguće, bez čekanja za uklanjanje šoka, s već započetom transfuzijom krvi.

Volumen i vrste intervencije na jetri su u osnovi isti kao kod zatvorenih praznina i ubodnih rana. Neki kirurzi su inzistira na temeljitoj oštećenja jetre debridement najviše vatrenog oružja, naglašavajući ekscizija mjesta nije održiva jetreni parenhim, uklanjanje stranih tijela iz svojih tkiva i tako dalje. D. U velikim ozljede vatrenim oružjem prednjom superiorniji površina jetre preporuča šivanja rubove na prednju trbušnu stijenku, što olakšava zaustavljanje krvarenja i stvaranje adhezija.

Od komplikacija u postoperativnom periodu za lezija jetre najčešće javljaju peritonitis, postoperativni šok, gnojna upala operacijske rane, primarne bilijarne fistule, koje su povezane s oštećenjem na velike intrahepatičkih žučnih kanala, a sekundarno kao posljedica festering ili dekubitusa veliki žučni udar na uskoj tamponadom oštećenja jetre ili ulomak projektila ili metaka.

Ozljeda jetre. liječenje

Kod liječenja bolesnika s ozljedama jetre, kirurg mora riješiti niz važnih taktičkih i tehničkih problema u interesu pacijenta da spasi svoj život. Teški šok i unutarnje krvarenje, često kombinirani u takvim bolesnicima s oštećenjem jednog ili više organa, otežavaju rješavanje ovih problema.

Prije svega, potrebno je odlučiti o pitanju neposredne operacije ili preliminarnog uklanjanja žrtve od šoka. Bilo je to da takve žrtve nisu dostupne za operaciju. U sadašnje vrijeme potrebno je potvrditi stara izreka G. Mondora (1939): "Reći; Šok je previše dubok, pacijentu se ne može upravljati - apsurdnost. Moram reći nešto drugo - pacijent će umrijeti od unutarnjeg krvarenja ako ne dobije hemostazu na vrijeme. Ako površinska arterija iscuri, hoće li pričekati da dođe do šoka da primijeni ligaciju? "

U svakom slučaju, provođenje mjera protiv šoka mora biti kratkotrajno, budući da je jednostavno nemoguće izvući pacijenta iz šoka u uvjetima izobiljnog intraabdominalnog krvarenja.

Točnije taktike istovremene intenzivne anti-shock i infuzijske terapije u kombinaciji s niskim anestezijom i kirurškim zahvatom. Iznimke su žrtve s višestrukom traumom, nedostupne kirurškom zahvatu zbog ozljeda nespojivih s životom. Treba razlikovati terapijske taktike za žrtve s višestrukom traumom. Uz trbušnu trbušnu traumu s intra-abdominalnim krvarenjem, operacija počinje laparotomijom.

Uz prevalencije simptoma prsa ozljede organa intervencije počinje s torakotomije, koji se tada može prenijeti na thoraco-u trbuhu rez. Nekoliko kirurzi su povezane s traumom s prevlast krvarenja simptoma započeti operaciju s rane tamponada jetre, a onda nakon intervencije u drugim organima vraćaju konačni zaustavljanje krvarenja iz jetre.

Za pristup s ozljedama jetre, većina kirurga koristi gornju srednju laparotomiju. Taj vam pristup omogućuje navigaciju u okruženju, ali teško je kada trebate manipulirati gornjim desnim dijelom tijela. U ovom slučaju, srednja laparotomija nadopunjuje poprečne rezove. U Klinici za kirurške bolesti Sibirskog medicinskog sveučilišta, s ozljedama jetre, koristi se šarka sličan pristup.

Nakon srednje laparotomije i revizije, ako je potrebno, širenje rane, ovaj rez je produžen duž osmog interkostnog prostora i, ako je potrebno, lako se pretvara u thorakolarnu parotomiju. Ovaj rez omogućuje bilo kakvu intervenciju na jetri i pruža široki pregled svih svojih odjela. Nakon obavljanja srednje laparotomije, kirurg mora odrediti prirodu i opseg oštećenja jetre.

Radi praktičnosti revizije i, ako je potrebno, rukovanja u stražnjim dijelovima desne polovice organa, poželjno je napraviti križanje kružnih, srpastih i koronarnih ligamenta. U slučaju krvarenja zbog privremenog zaustavljanja krvarenja i dobivanja mogućnosti detaljnije revizije preporuča se korištenje Pringleove metode - stezanje ligamenta dušnik-jetre. Ova tehnika omogućava zaustavljanje krvarenja i tiho preispitivanje jetre.

Trajanje stezanja ligamenta jetrenih duodenuma ne smije prelaziti 12-15 minuta. Inače, moguće je razviti nekrozu jetre.

Priroda intervencija koje se koriste za hemostazu kod ozljeda jetre razlikuje se i određuje stupanj uništenja jetrenog tkiva.

Da biste privremeno zaustavili krvarenje, moguće je koristiti tamponadu ozljede jetre. Ova metoda je nesavršena, ali u posljednjih nekoliko godina broj kirurga koristi za privremeno tamponadom za zaustavljanje krvarenja iz teškog jetre u bolesnika s multiplom traume, da se konačno zaustavi krvarenje tijekom ponovljene intervencije 5 7. dan nakon prve operacije [Brousov PG, 1995].

U slučaju oštećenja jetre primjenjuju se sljedeće intervencije: sutiranje rane jetre, liječenje resekcijom prema B.C. Shapkin i resekcija jetre.

Šav na ranu s jetrom provodi se hladnim rukama ili ozljedama i rupture puškom, bez oštećenja glavnog pluća organa. U ove svrhe, najprikladnije je koristiti jednostavne ali učinkovite hepatne šavove. Preporučujemo blokove u obliku mačjeg uboda, koji se lako nanose i omogućuju ravnomjerno vučenje unutar bloka, što je važno pri bušenju krhkog tkiva jetre.

Rana treba biti ušivena u punu dubinu. Ako u dubini rane postoji velika posuda ili žučni kanal, tada moraju biti izolirani ligirani ili ošišani.


Ligation ligamenta i kanala u rani jetre

Suprotno preklopljeni šavovi dovode do stvaranja intrahepatskih hematoma, koji se potom često suzbijaju. Prije nošenja rana jetre, trebali biste saznati jesu li preostali dijelovi jetre dovoljni. Potrebno je ukloniti pojedinačne fragmente jetrenog tkiva i područja nedostatka opskrbe krvlju. Inače, oni mogu proći nekrozu i uzrokovati zatajenje jetre.

Ako postoje područja jetre koja su lišena hrane, tada treba izvršiti ranu rezekciju - liječenje B.C. Shapkina. Ista intervencija provodi se u nazočnosti razbijenih rubova, dubokih ruptura s oštećenjem segmentnih i lobarnih plovila.


Vrste liječenja resekcijom za ozljede jetre od strane B.C. Shapkina

Uz višestruku štetu kupole desne polovice organa bez oštećenja velikih posuda, preporučljivo je izvesti anteriornu hepatopexy prema Chiari-Alferov nakon što se pokrije pojedina ruptura. Jetra se utiskuju u subdiafragmatični prostor, a prednji dio je šav na trbušni zid nekoliko nodalnih šavova.

Cilj operacije je stvaranje zatvorenog prostora, što dovodi do zaustavljanja krvarenja. Kod ruptura smještenih na stražnjim i donjim površinama režnja ili dolazeći od dijafragmatske površine do donje stražnje, posteriorna hepatopeksija se provodi prema B.C. Shapkina. To se provodi šivanjem stražnje strane peritoneuma do ruba jetre što dovodi do izolacije oštećenih dijelova jetre iz ostatka abdominalne šupljine.


Whepatski hepatopeksija prema B.C. Shapkina

Takvo lokaliziranje ruptiranja jetre opažena je u 8.41% pogođenih [Grinenko Zh.A., Lukyanov PI, 1968]. Tehnika je obećavajuća u liječenju ruptura i ozljeda posteriornih lokalizacija, bez oštećenja velikih posuda i kanala, kada je skušavanje teško ili nemoguće.

Razvojem anesteziologije i operacije, resekcija ovog organa zauzima posebno mjesto u liječenju ozljeda jetre. U slučajevima kada su oštećene glavne žile i kanali, krv koja opskrbljuje cijele režnjeve ili polovicu jetre, potrebno je koristiti resekciju jetre. Najčešće se takva potreba javlja s zatvorenom traumom jetre ili s ranom s velikom razgradnjom režnjeva i cijevnih struktura. U dijagnozi ovih ozljeda, intraoperativna kolangiografija i angiografija pomažu.

Treba napomenuti da opsežna resekcija jetre mora biti primijenjena u klinici nerijetko. Pr.K. Shapkin u 52 operacije vezan uz rane izvršio je samo jedan resekciju jetre. Zatim je, uz širu primjenu ove operacije, napravio 24 resekcija u 100 bolesnika, ali u 14 ih operacija je bila obrada resekcije, a samo 10 imalo je tipičnu resekciju jetre.

Prema kombiniranim podacima američkih kirurga, kod lezija jetre, 2-4% bolesnika pati od lobektomije [Kennedy PA, 1965]. P. Klivland i P. Wait (1971) izvode 14 resekcija jetre u bolesnika s ozljedama (11%), a P. Treid - 1 za 93 operacije. U našoj klinici od 224 operiranih ozljedama jetre, samo 6 pacijenata je resecirano. Ove operacije bile su hemihepatectomije, izvedene s uništenjem polovice jetre ili u slučaju oštećenja glavnih žila.


Preokrenuo je desnu polovicu jetre traumom. macropreparations

U svim ostalim slučajevima dovoljna je upotreba jetrenih šavova s ​​izrezivanjem neprivjenih područja i ligature krvnih žila u ranu.

Ligation arterije jetre s ozljedama jetre ostaje pitanje rasprave. Vermont Serebrov (1941.) provela je anatomske studije i prikupio 27 kliničkih opažanja vezanja liverne arterije. Pokazao je da je vezivanje hepatične arterije praktički izvedivo i ne dovodi uvijek do nekroze jetrenog tkiva.

Što je ligatura arterije bliže jetri, to je sigurnije. Tung (1973) predložio je vezanje hepatičke arterije da zaustavi krvarenje u ozljedama jetre s arterijskim krvarenjem i hemobiologijom. On je izvršio ovu operaciju u 24 bolesnika s krvarenjem i 19 je uspio zaustaviti krvarenje. Određeni broj kirurga zadržava stav ili odnos prema ovoj operaciji.

Razvojem laparoskopske kirurgije uspješno se koristila metoda zaustavljanja krvarenja u ozljedama jetre zbog oštećenja stupnja I-II. Tijekom laparoskopije elektrokoagulacija se izvodi u rani i trbušne se šupljine ispuštaju. Autor je dobrim rezultatima pri korištenju takve tehnike.

Kao dodatne mjere za zaustavljanje krvarenja, lasera, aparata za šivanje, koagulirajućeg argona, plazma potoka, ultrazvučnog skalpela su korišteni [Savel'ev, V.C., 1993; Efimenko NA, 1998].

Osim hemostatičnih šavova ili ligature žila, mnogi kirurzi koriste sastave ljepila "Beriplast-11" (Njemačka), "Tissukol" i "Tachokomb" (Austrija). Većina vjeruje da su najbolje svojstva droga "Tachokomb".

Da bi nadoknadio gubitak krvi tijekom operacije zbog oštećenja jetre, većina kirurga smatra da je poželjno reinfuziju krvi koja teče u trbušnu šupljinu. Unatoč činjenici da je ova operacija prvi put izvedena 1917. godine s ruptiranjem jetre, intervencija je dobila dvosmislenu procjenu kirurga.

Većina smatra reinfuziju krvi u ozljedama jetre svrhovito i korisno. Može se izvesti pod uvjetom izoliranog oštećenja organa u prvih sati nakon ozljede. SM Akhmedov i TG Gulmuradov (1995) vjeruje da reinfuziju treba pribjeći gubitkom krvi od preko 700 ml, jer je to dobar način za nadoknadu gubitka krvi kod oštećenja jetre.

Kod ozljeda jetre, u postoperativnom razdoblju mogu se razviti brojne komplikacije bolesti ili purulentno-septičke komplikacije.

Među njima, na prvom mjestu u značenju je hemobiologija. Ta komplikacija nastaje kada se centralni ili podkapsularni hematomi prazni u žučni trakt. Kliničke manifestacije hemobiologije su gore spomenute. S hemobiologijom, dijagnoza se može provjeriti fibrogastroduodenoskopijom, kada se utvrdi da se krv izlučuje iz velike duodenalne papige. Da bi se razjasnila dijagnoza, preporučljivo je koristiti ultrazvučnu dijagnostiku i kolangiografiju.

Hemobiologija također može biti simptom akutne insuficijencije jetre [Galperin EI, 1978]. U slučaju traumatske prirode hemobiologije potrebno je koristiti operativnu terapiju. T. Tung u ovoj komplikaciji primijenio je ligaciju jetrene arterije; AE Borisov i V.A. Vishnevsky je pribjegao embolizaciji odgovarajućih plovila Gianturco spiralima.

Kod velikih intrahepatičnih šupljina u slučajevima hemobiologije, poželjno je pribjeći resekciji zahvaćenih dijelova jetre. Kao najjednostavnija operacija, također se koristi otvaranje postojećeg središnjeg hematoma u jetri s otvorom za ligaciju u šupljinu žučnih kanala i isušivanje. No, ova intervencija mnogo je inferiornija od radikalne prirode resekcije jetre.

Bile peritonitis je također ozbiljna komplikacija ozljede jetre. Razvija se ili neposredno nakon oštećenja organa ili nakon neadekvatnog liječenja ozljede jetre, kada postoji curenje žuči u slobodnu trbušnu šupljinu. Kako bi se uklonili peritonitis, abdominalni toalet treba pažljivo provesti nakon liječenja ozljede jetre i uvijek nakon operacije, drenažu trbušne šupljine. Neki kirurzi vjeruju da se žučna curenja nakon operacije promovira žučnom hipertenzijom i preporuča se odvod žučnih kanala nakon zahvata za jetrene rane.

Subdijafragmatski apsces je prilično uobičajena komplikacija ozljeda jetre. To je olakšana izljev krvi i žuči u trbušnu šupljinu tijekom trauma, egzogene ili endogene infekcija žile tekućine i usisni učinak dijafragme tijekom disanja. Tipično subdiaphragmatic čireva odlikuju teškim intoksikacije, pacijenti s teškim uvjetima, broj specifičnih simptoma (simptom Kryukov, Litt visoke kupole položaj dijafragme kada X-ray ispitivanje) i ultrazvuk podataka, pri čemu je utvrđeno nakupljanje tekućine u subdiaphragmatic prostoru.

Nakon potvrde dijagnoze puknuća treba obaviti autopsiju i drenažu. U ove svrhe, Melnikov dio je najprikladniji. Kako bi se spriječili subdiafragmatični apsces, potrebno je pažljivu hemostazu tijekom operacije za traumu, WC nakon abdominalne šupljine i racionalne drenaže nakon intervencije.

Iscrpljenost središnjeg hematoma jetre manifestira se kao klinika jetrenog apscesa i zahtijeva odstranjivanje apscesa ili resekcije jetre. S nepravilnim površinskim šavovima jetrenih rana i povezivanjem s hemostatskom spužvom, epiploon gubljenja preostale šupljine također dovodi do formiranja apscesa jetre.

Nekroza jetre i sekvestracija mogu komplicirati tijek postoperativnog razdoblja nakon intervencija za traumu organa. Razvijaju se zbog nedostatka prehrane u raznim dijelovima jetre s oštećenjem glavnih žila. Klinički, oni se očituju zbog teškog stanja pacijenata, pražnjenja od odvodnje zamućene žučne tekućine i rastućih simptoma zatajenja jetre. U slučaju ovih komplikacija, naznačena je relaparotomija i uklanjanje nekrotičnih sekcija jetre u kombinaciji s aktivnom jetrenom i antibakterijskom terapijom.

Ishod oštećenja jetre znatno varira ovisno o prirodi ozljeda i njihovoj kombinaciji s ozljedama drugih organa. U teškim višestrukim ozljedama, žrtve često umiru na mjestu traume od šoka i krvarenja. U sedamdesetih godina prošlog stoljeća, smrtnost s ozljedama jetre bila je 50-60% [Petrovsky BV, 1972; Saveliev B.C., 1975].

Učestalost komplikacija kod pacijenata s ubodnih rana jetre je 24,9%, s vatrenim oružjem - 33,4%, u zatvorenom trauma - 45% [Rozanov VN, 1995; Ibaldin AS, 1995].

Postoperativni smrtnosti, prema tim autorima, kad ubodnih rana zatvorena s 4-10% oštećenja jetre - 30,4-35,2%, uz popratnu ozljede - do 39,3% žrtava. Prema Krostveit (1970), oštećenje jetre rezultira smrtonosnošću od 11%. Osim toga, ako je oštećena jetra i dva tijela, to je 23,6%, a šteta od tri tijela - 38,1%, a na četiri ili više oštećenih organa smrtnost doseže 84,6%.

Prema nacionalnoj statistici, N.I. Tretyakov (podaci iz 1960.-1969.), Na 1 188 operiranih ozljeda jetre, smrtnost je iznosila 36,7%. Nažalost, i dalje je visoka čak i sada. Poslao NA. Efimenko i V.E. Rozanova, do 1998. godine. iznosila je 38,9%. Istovremeno, samo kod oštećenja jetre, postoperativna smrtnost pala je na 4,4%. Posebno su loši rezultati uočeni s pucnjavom rana u želucu s oštećenjem jetre. Prema I.A. Eryukhina i V.V. Boyariniev (1998), među ozlijeđenima ozljedama želuca, oštećenje jetre ostvareno je u 17,1% ranjenika, a smrtnost je bila 69,2%.

U klinici Zavoda za kirurške bolesti Sibirskog medicinskog sveučilišta do 1998. godine liječeno je 224 bolesnika s ozljedama jetre. U odnosu na sve ranjene, broj ozljeda povećao se sa 18,1 (prije 1990. godine) na 29%. Među svim ozljedama jetara, otvorene ozljede činile su 81,7%, a 104 bolesnika je bilo koinfectirano. Nakon operacija umrlo je 21 bolesnica (9,4%). Od tih je 15 žrtava umrlo od ozbiljnih kombiniranih ozljeda nespojivih s životom, i 6 - kao rezultat razvoja postoperativnih komplikacija.

Oštećenje jetre. Ozljeda jetre

Ozljeda jetre odnosi se na najozbiljnije u težini, poteškoće pri prepoznavanju i liječenju bolesti. Prema našim podacima, incidencija zatvorenih i otvorenih oštećenja jetre s abdominalnom traumom iznosi 20,5%. Samo zatvorene lezije jetre javljaju se u 18,7% bolesnika u istoj skupini. Izolirana oštećenja jetre su rijetki (7,6%) u većini slučajeva (77,6%) od oštećenja jetre su višestruki i kombinirani (ozljeda na druge organe u trbušnoj šupljini, lokomotornog sustava, lubanje, itd).

Postoji nekoliko klasifikacija ozljeda jetre koje uzimaju u obzir vrstu ozljede, stupanj oštećenja jetre i prirodu oštećenja vanjske i intrahepatične žile i kanala. Najbolje je, s naše točke gledišta, klasifikacija predložena znanstvenicima:

I. Zatvorena oštećenja jetre:

1. o mehanizmu ozljede: neposredni učinak; pada s visine; kompresija između dva objekta; ozljeda na cesti; prekida napetosti trbušnog tiska; u novorođenčadi, kao i patološki promijenjena jetra.

2. Prema vrsti ozljede: ruptura jetre s oštećenjem kapsule (crenicapsularna ruptura jetre); subkamularni hematomi; središnje rupture ili hematoma jetre; oštećenje extrahepaticnog žučnog trakta i krvnih žila jetre.

3. Prema stupnju oštećenja: površinske pukotine i rupture dubine do 2 cm; pauze do polovine debljine organa; dubina rupture veća od polovice debljine organa i kroz praznine; fragmentacija dijelova jetre ili raslojavanje u odvojene fragmente.

4. Lokalizacija: oštećenje režnjeva ili segmenta jetre.

5. Po prirodi: lezije s lezijom izvan i intrahepatičnih žila i žučnih kanala.

II. Otvorena oštećenja jetre (Ranjeni):

1. Ubojica: metak, fragmentacija, metak.

2. Provedeno hladnim oružjem: sjeckani.

III. Kombinacija tupih ozljeda jetre s ozljedom.

Zatvorena oštećenja jetre. Uzroci ozljede su različiti: pada s visine, kompresije, izravnog utjecaja u želudac.

Vrsta oštećenja jetre ovisi o mehanizmu ozljede. Brz i teški udar (udar) na ograničenom području jetre uzrokuje oštećenja u obliku žarišta drobljenja i pukotina. Jaki učinak na značajno područje jetre (kompresija pri klizi, puškama vagona itd.) Dovodi do opsežnog drobljenja organa.

Zatvoreni oštećenje jetre često (58,5%), u kombinaciji s oštećenjem rebrima, više V- VIII desno, stanje pacijenta se pogoršava, pogotovo ako je oštećena organa prsne šupljine (43,2%).

Desna strana jetre češće je oštećena (56,2%), rjeđe lijevu (16,3%), jetrenih vrata (10,9%), ligamenti (6,8%).

Za zatvorene ozljede jetre karakterizirana prekida parenhima oštećenje kapsule (jednom ili više pukotina, udarna ozljeda individualnih sekcija parenhim simultano oštećenja jetre, žučnog mjehura i žučnog kanala vanjski). Rijetko je ruptura tkiva unutar jetre sa sačuvanom kapsulom (nastanak subkapsularnog hematoma).

Pojava pukotina, ruptura, krvarenja dovodi do stvaranja žarišnih nekroza parenhima jetre.

U literaturi postoje izvještaji o "eksplozivnoj traumi pečenja" traumatske hemobiologije. " Obje ove komplikacije posljedica su akumulacije krvi u dubini parenhima jetre i obično ugrožavaju život pacijenta (letalnost od 32 do 50%).

Klinička slika zatvorene ozljede jetre određuje se prirodom oštećenja samog jetre i istodobnom oštećenju drugih organa.

Ako je sama jetra najčešće oštećena, simptomi unutarnjeg krvarenja. Oni su najizrazitije s masivnim gubitkom krvi, što ovisi o prirodi i lokalizaciji rupture organa.

S kombiniranim oštećenjem jetre i šupljeg organa, razvija se slika unutarnjeg krvarenja i peritonitis. Istodobno, nije moguće izolirati bilo kakve patognomonične simptome, osobito kod osoba s teškim popratnim traumama.

Uz izoliranu zatvorenu traumu jetre moguće su dvije kliničke varijante struje - relativno jednostavne i teže.

Kad mali subkapsularne hematomi i ozljede na kršenje integriteta kapsule pacijent je relativno zadovoljavajući. Sa značajnim ili više fragmenata drobljenje i breakaways jetre unutarnje krvarenje i uzrokovati ozbiljne traumatski šok stanje bolesnika, osobito kada je u kombinaciji oštećenje jetre.

Prva i karakteristična simptom ozljede jetre - Bol, od jedva vidljivih do oštrih, u pravom hipokondriju ili na mjestu modrice. Jasno je da se dramatično povećava u višestrukim traumama, kao i traumu nekoliko organa trbušne šupljine. S izoliranim oštećenjem jetre, rijetko je prisiljeni položaj (sjedeći), s promjenom čega se bol pojačava.

Velike poteškoće u utvrđivanju dijagnoze javljaju se s značajnim intraperitonealnim krvarenjem i šokom II - III stupnja, kada simptomatologija nije prisutna ili je izglađena. Temeljito ispitivanje pacijenta omogućuje prepoznavanje lokalnih ozljeda (abrazije, krvarenja, odnosno projekcija jetre, prijelom rebara) i pomaže razjasniti dijagnozu.

Učestalost i napunjenost pulsa sa zatvorenom izoliranom traumom jetre značajno se razlikuju što može dovesti do netočne procjene stanja žrtve. Važno je dinamičko praćenje učestalosti i punjenja impulsa, kao i integrirana procjena s drugim pokazateljima; naročito s arterijskim tlakom.

Arterijski tlak obično raste u prvih nekoliko minuta nakon ozljede, s povećanim krvarenjem - pada. Znanstvenici vjeruju da se pad krvnog tlaka javlja nakon gubitka od 800-1500 ml krvi.

Kad se promatra neposredno nakon ozljede, ustanovljeno je sljedeće: trbuh se uvlači u disanju ograničen play (kasnije pristupanje crijevna pareza želudac često oticanje), bol na palpaciju i stresa, osobito na desnoj hipohondrija. Kada se krvari, otkriva simptom Kulenkampf (bolnost s mekim ili blago zategnutom abdominalnom zidu). Simptom Shchetkin-Blumberg je karakterističan za kasno razdoblje, u prvim satima otkriveno je samo u 30% bolesnika. Nenapadnost udarnog zvuka u nagnutim područjima trbuha također se pojavljuje u prvim satima nakon ozljede zbog nakupljanja krvi.

Češće, fenomen pokreta tekućine u trbušnoj šupljini. Znanstvenici vjeruju da zbog svoje manifestacije zahtijeva nakupljanje najmanje 1 litre krvi. Međutim, zbog teškog stanja pacijenta, nije uvijek moguće otkriti taj simptom.

Fraktura donjih rebara s desne strane s oštrom bolom u pravom hipokondriumu i izrazitom mišićnom zaštitom može simulirati oštećenje jetre.

Poseban predmet razmatranja oštećenje jetre uz tvorbu intrahepatičnog ili supkapsularnu hematoma i zatim rupture kapsule i krvarenje u trbušnu šupljinu. To su dvostupanjske ili dvostupanjske rupture jetre, koje su se pozvale u stranoj literaturi usporile.

Podkapsularni hematomi su rijetki. Oni se stvaraju kapsulom (krvarenje iz malih posuda), češće na membranskoj površini jetre.

Isprva, pacijenti se bave samo bolom u području modrice, stanje je zadovoljavajuće, nema simptomatologije. Bolovi nakon 2-3 dana mogu se smanjiti, ali zbog hematoma, jetra ostaje povećana, izbočena iz hipohondrija. Za ovo razdoblje karakterizira temperatura subfebrila, leukocitoza, a ponekad blaga žutica. Uz nastavak subkapsularnog krvarenja, najmanji fizički napor, kapsula se prekida i hematoma se isprazni u trbušnu šupljinu. Postoje simptomi intra-abdominalnog krvarenja. Dijagnoza hematoma je teška, od vremena kada je formirana do pauze, može potrajati nekoliko dana.

Naravno, razbijanje je apsolutna naznaka za operaciju. Opisani su pojedinačni slučajevi subkapsularnih diskontinuiteta.

Dijagnoza oštećenja jetre predstavlja poznate poteškoće, osobito s povezanim ozljedama (kraniocerebral, kralježnica, prsa, zdjelica, udovi). Broj dijagnostičkih pogrešaka je 20 -25%. Pojavom laparocenteza, laparoskopije i drugih metoda ispitivanja, pogreške su uočene mnogo rjeđe.

Dijagnoza oštećenja jetre poboljšana je s pojavom skeniranja i angiografije jetre, osobito informativne s centralnim hematomima.

Eksperimentalna i klinička ispitivanja su pokazala da je akutna proces ili fokalne lezije jetre, teku cirkulaciju krvi, postoji veliko povećanje aktivnosti fruktoza-1-fosfataldolazy i aminotransferaze serumu, što ovisi, prema autorima, oštećenja neke stanice i cirkulatorni poremećaji u drugi, Zabilježeno je povećanje aktivnosti ornitin-karbamoil transferaze čak 15 minuta nakon ozljede. Treba naglasiti da je povećanje aktivnosti ovih enzima, krvni serum promatra ne samo u velikim, nego iu manje oštećenje jetre, gdje hemodinamski parametri, broj hemoglobina i crvenih krvnih stanica ostaju gotovo nepromijenjeni.

U posljednjih nekoliko godina, u teškim slučajevima, dijagnoza oštećenja jetre (mali prolaz sa sporo progresivan gubitak krvi ili teške kombinirane traume, šoka) su uspješno koristi dijagnostička punkcija trbuha nakon čega slijedi uvođenje „čeprka” vinil klorida katetera. Ova metoda je smanjila broj dijagnostičkih pogrešaka za 6 puta. Točna dijagnoza može se utvrditi 98% bolesnika.

Kod zatvorene oštećenja jetre upotrebljava se igličasti paracenteza, što je osobito indicirano kod bolesnika s teškom kombiniranom traumom koja je bez svijesti. Metoda paracenteze u rupturu jetre može otkriti krv u trbušnoj šupljini. Pjegav dobiti, sastav koji je hitno istražuju (hemoglobina, broj eritrocita, bilirubin, zgrušavanja krvi), što vam omogućuje da ispravno postavljanje dijagnoze u 85-90% slučajeva.

Međutim, najsigurnija i objektivna metoda za dijagnosticiranje dvaputnih ruptura jetre ili subkapsularnih hematoma je laparoskopija.

Rane u pucnjavi uzrokuju ozbiljne oštećenje jetre i popraćene su velikom smrtonosnošću.

Priroda oštećenja jetre ovisi u određenoj mjeri o volumenu ozlijeđenog tijela, prirodi njezina kretanja, o kutu pri kojem školjka ulazi u površinu organa, a također i na funkcionalno stanje jetre.

Velika brzina projektila tijekom određenog stanja jetre, kao na primjer kad značajni rezultati za punjenje u krvi u masivnom razaranja tkiva i stoga je teško odrediti smjer metka ili fragmenta.

U prvim satima nakon ozljede sam defekt i nastale pukotine napunjene krvlju, koja se brzo koagulira, stvarajući labave, crvene, lako nadoknadive mase. U ranom kanalu nalaze se komadići jetre i odjeće.

Morfološki znakovi nekroze hepatocita počinju se pojavljivati ​​6-8 sati nakon ozljede, a nakon 10-12 sati rubna nekroza u rani već je dobro prepoznatljiva.

Liječenje malih rana jetre događa se kao rezultat nastanka ožiljaka. Velike šupljine rane nisu potpuno ispunjene granulacijskim tkivom, pokriva samo zapešće rane. Kako se granulacija sazrijeva, formira se gusti kruti prsten.

U uvjetima kradičarne transformacije dubokih slojeva vezivnog tkiva i osiromašenosti njegovih posuda, daljnji rast granulacija usporava i može se potpuno zaustaviti. Ostaje duboka niša na koju se izvlači obližnji organ ili je ispunjen šiljcima. Također je moguće formiranje traumatskih cista uslijed taljenja i zatvaranja nekrotičnih masa.

Izrežene rane jetre karakterizira stvaranje rane kanala s ravnim rubovima, okolna tkiva ne pate, ako lobarna ili segmentna posuda nisu oštećena. Na raskrižju tih posuda udio ili segment je lišen opskrbe krvlju, koji prolazi nekrozom.

Tijekom rane kanal može formirati hematom, dajući tipične komplikacije za to.

Kliničke manifestacije izolirane ozljede jetre približile su se sloju zatvorenih ozljeda i ovise o prirodi ozljede, količini gubitka krvi i vremenu od trenutka ozljede.

Pacijent doživljava oštre bolove u području rane, popraćeno bljeduljom, hladnim ljepljivim znojem, čestim žilavim pulsom, niskim arterijskim pritiskom, štedi brzo disanje. Uz palpaciju trbuha određena je bolnost i napetost abdominalnog zida, pozitivan simptom Shchetkin-Blumberg. Krv je prolivena iz rane, ponekad s mješavinom žuči. Kada krv teče u trbušnu šupljinu, zvučni udar udaraljka zabilježen je u zaštićenim mjestima trbuha.

Klinička slika s kombiniranim thoracoabdominalnim ozljedama sastoji se od simptoma karakterističnih za oštećenje jetre i znakova oštećenja pojedinih organa prsne ili trbušne šupljine.

Prethodna dijagnoza ozljede jetre može se postaviti na mjesto ubodne rane. Prisutnost rane kože u jetri i simptomima unutarnje projekcije krvarenja (povećanje slabost, tupost u kosim područja trbuha) omogućuju većinu ranjenog osumnjičenika oštećenja jetre. Rane u epigastričnom i mezogastrijskom području ukazuju na oštećenje donje površine jetre. Te ozljede često su višestruke, popraćene oštećenjem probavnog trakta, češće želuca. Lokalizacija i priroda oštećenja jetre uspostavljaju se laparotomijom.

Veličina rane kože u većini žrtava odgovara veličini rane jetre. Dubina koloniziranih rana može biti drugačija. Kada su glavne posude ozlijeđene u jetri, postoje ogromni fokusi ishemije, otkriveni promjenom boje. Angiografija se može koristiti za određivanje lokalizacije oštećenja krvnih žila. Uvođenje kontrastnog sredstva (76% otopina verografin) u gastrointestinalnom - punjenja, pupčane vene ili izravno u portalnu venu sa istovremenim X-zrakama ukazuje otvorenog krvnih žila sustava portala, nakupljanje kontrastnog materijala iz vaskularnog krevet ili je širi izvan jetre.

Nakon uvođenja kontrasta u sustav portalne vene, ligament-duodenalni ligament se stisne zajedno s plovilima koja prolaze kroz njega. To omogućuje kontrast kontrastnim sustavom jetre bez korištenja seriografa.

Nema temeljne razlike u taktici kirurga s zatvorenim i otvorenim ozljedama jetre. U oba slučaja, liječenje može biti samo brz, a ranije je operacija izvedena, to je bolji rezultat. Rad tijekom oštećenja jetre ima tri cilja: pružanje dobar pristup oštećene liječenje organa oštećenja jetre (hemostaze), i sprječavanje komplikacija (razvoj peritonitisa, istjecanje žuči i krvarenje poslije). Poželjno je da operacija pod anestezijom s dušnika miorelaksanata provodi tim od tri kirurga.

oštećenje jetre često je složen traumatskog šoka, u kojem postoji disfunkcija od brojnih vitalnih organa :. središnjeg živčanog sustava, krvotoka organa, dišnih, endokrini sustav, itd U tom pogledu, primarni cilj kirurga i oživljavanje je obnoviti narušene funkcije tih sustava.

Prije svega, hitno je vratiti središnju cirkulaciju - zamijeniti izgubljeni volumen cirkulirajuće krvi (eliminirati oligemiju i poboljšati funkciju transporta kisika u krvi). Uz šok i nastavak krvarenja, oživljavanje kirurga sastoji se u neposrednom zaustavljanju krvarenja, što se postiže kirurškim zahvatom.

Prije operacije potrebno je napraviti kanila s najmanje 2 vene, od kojih je jedna - subklavska - punkcija, a druga - gornja vena cava - umetanjem polivinilkloridnog katetera u nju. Kroz ove kanulirane vene izvodi se infuzijska-transfuzijska terapija.

U nedostatku učinka trajne reanimacije inicirane intravenskim putem, treba usvojiti intraarterijsku metodu.

U slučaju jakog udara, potrebno je koristiti jednu od uparenih perifernih arterija - radijalni ili stražnji tibij. Arterija je izložena i odvedena u držač. Kateter je umetnut u mjehur za mjerenje izlaznog sata urina (normalno za 1 sat, 40 do 50 ml urina se izlučuje).

Operativni pristup. Kada dođe do oštećenja jetre Predloženi su mnogi operativni pristupi, ali samo je nekoliko njih naširoko korišteno. Izbor pristupa ovisi o lokalizaciji oštećenja jetre i opsegu kirurške intervencije, teško je odrediti prije operacije, tako da u smislu hitne operacije često je potrebno raditi pacijenta s vjerojatne dijagnoze. U tim slučajevima, poželjno je započeti operaciju s laparotomijom gornjeg medijana. Nakon trbuhu revizija postavljanja lokalizaciju oštećenja jetre i određivanja iznosa operacije, ako je potrebno, mogu pristupiti medijalni rez od prsne kosti proširiti prema gore (Nizhnesredinnaya sternomediastinotomiya) ili desno, pretvarajući ga u patchwork dijelu uz Rio Branco.

Ako je kirurg prethodno siguran da je jetra oštećena, bolje je koristiti posebne rezove za lakši pristup jetri.

S masivnim drobljenjem desnog režnja jetre i teškim krvarenjem, kada je neophodna radikalna operacija (hemihepatectomy), treba koristiti torakophrenolapotomiju.

Ovaj pristup uživao nakon preliminarne revizije malog abdominalne osi u trbuhu rez, rez se tada pretvara u torakofrenolaparotomiyu (tip Reiferscheid ili Quinn), ako je to potrebno.

Obično, kada to pristup rez početak sedmog - osmi interkostalnog prostora na desnoj strani prednje ili stražnje aksilarne linije, izvodi se koso prema dolje do sredine trbuha. U tom slučaju, interkostalni mišići, rebra, trbušni zid i dijafragma se sukcesivno razvrstavaju.

Metode za liječenje rana jetre. Bolesnike s oštećenjem jetre treba hitno raditi. Ishod operacije ovisi o vrsti oštećenja jetre i stupnju gubitka krvi, kao io vremenu proteklog vremena od ozljede prije operacije. Traumatski šok koji se opaža tijekom ozljede uvijek protječe u pozadini krvarenja, što otežava ozbiljnost šoka. Često se ozljeda jetre kombinira s oštećenjem šupljih organa, postoji opasnost od infekcije.

Trenutno, većina kirurga pridržava se aktivnih operativnih taktika. Rad se pokreće u pozadini terapije radi uklanjanja pacijenta iz šoka, bez čekanja potpune stabilizacije hemodinamike. Prema VS Shapkinu, "težina pacijenta, pa čak i stanje terminala, bez obzira što su uzrokovane - šok, gubitak krvi, višestruke ozljede, također ne bi trebalo odvratiti kirurga od miješanja".

Oštećenje jetre, na prvi pogled naizgled beznačajno, treba pažljivo ispitati primjenom angio- i kolangiografije. Tek nakon ove istrage možemo procijeniti ozbiljnost ozljeda i prirodu oštećenja intraoralnih plovila i kanala.

Kirurg koji radi na jetri mora poznavati arhitektoniku cjevastih struktura unutar organa.

Priroda operacije jetre ovisi o vrsti oštećenja. Kada ubodne rane s glatkim rubovima, ako ne i oštećena glavna žila i žučnih vodova režnjeva i segmenata ponekad se šavovi jetre rane bez izrezivanja rubove. Crush rane i pucanj oštećenje jetre zatvorena sadrže fragmente neviiabilni tkiva ili stranih tijela. Ove rane bez kirurškog liječenja često je apsces i liječiti druge namjere, što uzrokuje pojavu raznih komplikacija (apscesa, peritonitis, anaerobne infekcije, krvarenja kasnije). U tom smislu, znanstvenici preporuča nakon temeljitog ispitivanja od oštećenja jetre ukloniti oštrom žlicom Volkmann stranih tijela, krvnih ugrušaka i dijelove koji nisu održive tkiva.

Postupak za kirurško liječenje ozljede jetre počela se poboljšavati u poslijeratnim godinama, kada je postalo moguće kontrastirati vaskularne i kanale.

Nakon intraoperativnog angiografski ili holangiograficheskogo studija s mokrim gaze brisa rane jetre očistiti od zgrušane krvi, strana tijela i odbacuje parcele. Zdrobljeni rubovi rane su pažljivo izrezani s skalpelom, vješalice od tkiva su odrezane škarama. Nakon daljnjeg pregleda, rane otkrivaju krvne žile s prstom, a zatim ih povezuju. Rana jetre ušivena je s catgutom s velikom okruglom iglom, primjenjujući čvorne i U-šavove. U tom slučaju, igla uboda i teren proizvode napravio 1,5-2 cm od rubova rane, dosegnuvši svoje dno, ne ostavljajući slijepe džepove. Tijekom spajanja šavova, rubovi rane moraju se spojiti. Šavovi su pažljivo zategnuti sve dok se rubovi rane ne uspoređuju, pokušavajući ne izrezati kroz jetreno tkivo.

jetra površne rane ne uzrokuje previše poteškoća u rukovanju i dobro šivane čvora žica šavovima ili jednostavno sakriti iza te uključivanjem žlijezda nogu. Za prevenciju erupcija šavova jetre iz njih zatvoriti bravu brtvenice na nozi ili dijelova izolira omentuma, manje komada mišića, parijetalni peritoneum, fascija, spletove žica ili sintetičke tkanine (najlona, ​​poliuretanska pjena). Neki autori ne preporučuju uporabu sintetičkih tkiva, koja su strano tijelo, što često dovodi do zaraznih komplikacija.

Ako je nemoguće prekriti ranu jetru zbog ozbiljnog stanja pacijenta, potrebno je tampon ranu s limom epiplona na poluzi s preklapanjem krovišnih šavova preko omentuma. Ista metoda se koristi za zaustavljanje parenhimalnog krvarenja iz ozljede jetre.

U dubokih rana, uklesan i pauze jetre, ako velike brodove režnjeva i segmenti nisu oštećeni, ne može sašiti ranu jetre tijekom cijelog dubine, ali ispod donjeg šava da se rana donijeti gumenu cijev sa bočnim otvorima. Cijev se izvadi iz rane ili protu-peristora i fiksira na kožu. Na cijevi u prvih 2-5 dana se dodjeljuje od 50 do 150 ml krvave tekućine s mješavinom žuči. Odvodnja se uklanja 4.-5. Dana.

Nakon otkrivanja krvarenja tijekom operacije oštećenja jetre potrebno je privremeno čvrsto mrlja gaze, kirurški pristup za poboljšanje uvjeta u odsutnosti oštećenja šupljih tijela za prikupljanje krvi iz trbušne šupljine za infuzije. Reinfuzioni se izvode u prvim satima nakon ozljede.

Kontraindikacije reinfuzije su značajna hemoliza (određena centrifugiranjem), oštećenje šupljih organa i kasni rad.

Krv sakupljena u sterilnoj posudi filtrira se kroz osam slojeva gaze, doda se 5.000 jedinica heparina po litri, nakon čega se pacijent izlije. Možete sipati prolivenu krv u trbušnu šupljinu i otvorenu ranu jetre, pod uvjetom da se dodaju antibiotici u prikupljenu krv.

Ako jaka vrijeme krvarenja može se koristiti (5-10 min) izvan jetre iz krvi stezni hepatoduodenal ligament koji se pruža u njima sa zajedničkim jetrene arterije i portalne vene. Da bi to učinili, drugi prst lijevog kraka je umetnut u otvor otvora i pritisnut prema prvom prstu iznad ligamenta. U istu svrhu također možete koristiti Bleloka bočicu i mekanu intestinalnu pulpu s gumenim cijevima pričvršćene na čeljusti. Ova metoda smanjuje vrijeme operacije i smanjuje gubitak krvi.

Često, kada utjecati metka rana zatvorena i abdominalna trauma opaženo veliko oštećenje jetre: lomi dubokim parenhim s više pukotina, djelomičnog odvajanja njenih pojedinih fragmenata i drobljenje. U tim se slučajevima provodi opsežniji kirurški zahvat - resekcija jetre, sva neizlječiva organska tkiva.

Ponovno liječenje jetre počinje s dubljim slojevima rane. Plovila i žučni kanali, prolazeći na oštećenoj površini i povezani s organom u obliku mosta, izvađeni su tupim stazom (prsti, poseban instrument), povezujući ih i prelazeći.

Nakon resekcije jetre i pažljivog zaustavljanja krvarenja, površina rane je prekrivena žlijezdom na nozi i cijev je umetnuta na ovo mjesto kako bi se iscrpili ranjeni i injicirani antibiotici. Diferencijalni kraj cijevi se povlači kroz dodatno rezanje u hipohondrijumu u prednjoj aksilarnoj liniji, ovisno o tome koji je udio jetre oštećen. Na primjer, dajemo medicinsku povijest.

Sve do nedavno, ukoliko je bilo potrebno ukloniti ne-održive dijelove jetre u njezinoj traumi, korišteni su atipični resekti. Trenutno, u vezi s razvojem operativnih metoda za liječenje bolesti jetre na osnovi segmentalne strukture, kirurzi preferiraju tipične (anatomske) resekcije ovog organa kada su oštećeni.

Indikacije za resekciju jetre s ozljedama su: 1) rupturirane povrede rana i rupture s velikom zonom jetre; 2) ozljede jetre s oštećenjem dijela i segmentnih žila što dovodi do nekroze odgovarajućih mjesta. U takvim slučajevima, uklanjanje ne-održivih područja jetre sprječava razvoj zatajenja jetre bubrega, što se javlja zbog nekroze i autolize oštećenih dijelova organa.

U nekim slučajevima oštećenje jetre uzrokovano je hepatopeksijom. Bit ove operacije je taj što stvara zatvoreni subdiafragmatički prostor. Pokazatelji za to su slučajevi u kojima je rana ili; Ruptura se nalazi na membranskoj ili donjoj dorzalnoj površini jetre i nema oštećenja velikih intragonalnih posuda.

Također, hepatopeksi se izvodi kada je desni režanj jetre ozlijeđen. Operacija se povoljno odstupa od drugih postupaka i izvodi se od pristupa laparotomije. tehnika miješanje smanjuje na taj ozljede ili prekida leđnog dijela donje površine pokrovnog jetre peritoneum koji šavom na stražnjem rubu donje površine jetre kako bi se zatvoriti i izolirati površinu rane od ostatka trbušne šupljine. Nakon operacije između listova koronarne ligamenta, rub dorzalnoj i donje površine jetre formira proreza kao zatvorena šupljina. Rubovi rane ili rupture jetre zbliženi su što bliže usporedbi. Na područje rane, u izoliranu šupljinu umetnuta je drenažna cijev za preusmjeravanje rane odvojive i lokalne antibiotske terapije. Cijev se izvodi kroz bočnu punkturu trbušne stijenke. Ova metoda rada, za razliku od hepatopeike prema Chiari-Alferov-Nikolaev, naziva se hepatopeksija niže tromosti. Operacija nije traumatska, traje nekoliko minuta i funkcija izbora u slučaju ozbiljnog stanja pacijenta.

S centralnim hematomima jetre može se razviti hemobiologija.

Prevencija traumatske hemobiologije sastoji se u ispravnom šavu rupture jetre (do pune dubine) tijekom primarne operacijske intervencije. Kada je već razvio hemobilia to liječiti pomoću raznih operativnih zahvata: šivanje rana ili oblikovan kao rezultat nazvani jetre šupljine vaskularnih vezivanja; tamponada i drenaža jetre; vezanje zajedničke arterije jetre ili njezinih grana; dekompresiju žučnog trakta; resekcija režnja ili segmenta jetre; Kombinacija nekoliko vrsta operacija, kao što su šivanja rane ili jetre tamponski šupljine s drenažom bilijarnog trakta, tamponadom, odvodnje kanalizacije i podvezivanja zajedničke jetrene arterije i drugi.

Često u teške traume razviti spazam jetre sfinktera za Oddi (sfinktera jetre gušterače ampula) i žuči hipertenzija sindrom koji se dovesti do pojave kolangitis, infiltracija žuči neuspjeha u trbušnu šupljinu, jetru bubrega. U takvim slučajevima, postaje neophodno za dekompresiju bilijarnog trakta, koja može se postići cholecystostomy, holedohostomiey i transhepatic drenažu zajedničkog žučovoda. Smanjenje tlaka u kanalima poboljšava funkcionalno stanje jetre, sprječava razvoj ozbiljnih komplikacija i smanjuje postoperativnu letalnost.

Postoperativno razdoblje. Prvi zadatak u postoperativnom razdoblju je uklanjanje oligemije, nadopunjavanje krvotoka tekućinom. Taj se cilj postiže uvođenjem u dovoljne količine koloidnih nadomjesaka krvi ili otopina elektrolita.

Za brže iznosima naknade izgubljene krvi se koristi kao koloidne otopine proteina podrijetla (albumina, proteina, itd) i ne-proteina (polyglukin, reopoligljukin, zhelatinol). Od ne-proteinski rješenja (dekstran) polyglukin je najbolji medij, 50% zbog svoje relativno visoke relativne molekularne mase se zadržava u krvi za 12 sati, a potpuno napušta tijelo tek nakon 3 dana.

Poliglukin smanjuje viskozitet krvi, poboljšava mikrocirkulaciju, ima malo utjecaja na sustav zgrušavanja krvi pod uvjetima postojećeg hipoagulacije u šoku, može se sipati u velike količine.

Reopoliglyukin, posjeduje gotovo sve osobine poliglukina, ima neke osobitosti. Brzo se izlučuje iz tijela (nakon 5-6 sati), ima hipookagulansna svojstva koja služe kao kontraindikacija u njenoj primjeni s neriješenim krvarenjem.

Želatina povećava agregaciju krvnih stanica, potiče oslobađanje histamina, stoga treba koristiti oprez u ovom šoku.

Koloidnih proteinskih pripravaka, albumin i proteini bili su naširoko korišteni. Albumin zahvaljujući dugotrajnim svojstvima zadržanim u tijelu, poboljšava reološka svojstva krvi, dajući bolji terapeutski učinak od proteina. Transfuziju proteina često prati temperaturna reakcija.

U teškom šoku i oligamiji, albumin se primjenjuje u količini od 1-2.5 litara, a proteina 2.5 litara.

Otopine elektrolita (izotonična otopina natrijevog klorida, Ringer-Locke, Hartmann otopine, laktasol) poboljšavaju hemodinamiku i diurezu. Ove su otopine sigurne za pacijenta, mogu se davati na bilo koji način u velikim količinama.

Kod uvođenja otopina elektrolita u velike količine, neki od njih (laktasol), kao dobra energetska komponenta, smanjuju metaboličku acidozu.

Transfuzija krvi cijele davateljice u slučaju traumatskog šoka i gubitka krvi je razumna, no može doći do nekih komplikacija povezanih s promjenama u kvaliteti krvi. Kao rezultat skladištenja krvi konzervirane krvi, pH se smanjuje, koncentracija kalija značajno raste, hemoliza se djelomično formira. Prema istraživanjima znanstvenika, crvene krvne stanice donorske krvi nakon samo 3 dana skladištenja mogu odustati od tkiva apsorbira u plućima polovicu kisika.

Masivna transfuzija donorske krvi je toksična zbog natrijevog citrata u njemu. Donorska krv povećava viskozitet krvi primatelja, povećavajući svojstva agregacije.

Transfuzija velike količine hladne krvi ponekad dovode do hladnog šoka i kardiovaskularnog zbog neravnomjernog hlađenja srca (desna polovica se hladi preko lijeve strane) može uzrokovati treperenje klijetke i srčani zastoj.

Često (5%) nakon transfuzije krvi, primjećuje se serumski hepatitis, uzrokovan australskim antigenom.

U izvođenju pacijenta od teškog šoka liječenje treba započeti uz infuzije malih doza (200-250 ml) koloidnog rješenja koja potiču ubrzano eliminacije oligemii, zatim premjestiti na uvođenje otopinama elektrolita (kao što Ringer-Locke) reoloških krvi poboljšivača. Donatorsku krv treba davati ovisno o stupnju šoka. Kad se daje stupanj 27% od ukupnog volumena infuzije u II - 36%, s III-ne više od 42%.

S nemjerljivim arterijskim tlakom infuzijski medij mora se injektirati pri brzini protoka od 300-500 ml po satu. Nakon normalizacije arterijskog tlaka i impulsa ne može se ubrizgavati više od 100 otkucaja u minuti.

Za brže podizanje razine hemoglobina nije preporučljivo transfuziju pune krvi donacije i njegovih komponenti: upakirana crvena krvna zrnca ili crvene krvne stanice se peru posebno odabrana. Kako bi se uklonila faktora boli i negativne posljedice na pacijenta primjenjuje psihe anestetici, sredstva za intravenozno (1 ml i 1 ml promedola atropin) ili intramuskularno (Analgin u kombinaciji sa antihistaminicima).

Droperidol se primjenjuje samo ako arterijski krvni tlak raste na 80-90 mm Hg. Čl. i čvrsto se drži na tim brojkama.

Teške šok neki istraživači preporučuju korištenje neyroleptanalgezii ubrizgavanjem male doze droperidol (2.5-5 mg) i malu dozu fentanila (0.05-0.1 mg), u kombinaciji s dušikovog oksida. Isključiti svijest koja se koristi u malim dozama talamonalnih (2,5-10 mg).

U teškom šoku, najčešće se mogu pojaviti respiratorni poremećaji uslijed blokiranja gornjeg respiratornog trakta s mukom ili povraćanjem. Terapijske mjere trebaju početi s otpuštanjem gornjeg dišnog trakta od sluzi i povraćanja. U tu svrhu, sadržaj traheje ispumpava se pomoću gumenog katetera umetnutog u njega, pričvršćenog na usisavanje vakuuma. Ponekad se kroz kateter injektira 10-15 ml izotonične otopine natrijevog klorida s trakolina i antibiotika da se razrjeđuje sekrecija u trahealnu šupljinu.

Oštrim respiratorna depresija i dispneju do 40 udisaja u 1 m ili više, smanjujući koncentraciju 70-80% oksihemoglobina, respiratornih ili metabolička acidoza pokazuje dušnika intubaciju i umjetno disanje.

Liječenje endokrinih poremećaja provodi u šok davanje velikih doza hidrokortizon (¡ê1000 1500 mg), što kortikoidnog izlučivanja, posebno kada žestoko šok nastoji smanjiti.

Progresivnom smanjenje krvnog tlaka i bez učinka intenzivnog liječenja provedena unatoč napuniti gubitka krvi, norepinefrina se daje u dozama od 2 do 10 mg, pripremljen je u izotoničnoj natrijevim kloridom ili 5% otopina glukoze. Noradrenalin olakšava oporavak pohranjena krv u krvotok (povećana BCC). Za male lezije jetre, s glatkim postoperativnom razdoblju sljedećeg dana nakon operacije pacijent je dozvoljeno piti (borzhom, čaj s limunom), a na 2. dan, možete napraviti juhe, kašu, puding.

Komplikacije, letalnost. Postoperativnih komplikacija oštećenja jetre javljaju vrlo često (u 25-40% slučajeva, tvrde znanstvenici Uočili smo sljedeće postoperativnih komplikacija. Hemoragija (3%), zatajenje bubrega (2,6%), upala pluća (17,9 %), peritonitis (3,4%), pleuritus (1,5%).

Što se tiče komplikacija kao što je postoperativno krvarenje, to može biti uzrokovano neadekvatnom operacijom odmah nakon ozljede, hemobolizma, nedostatka vitamina. K, kršenje funkcije oblikovanja protrombina jetre.

Prevencija komplikacija treba provoditi i tijekom kirurškog zahvata (resekcija neviiabilni tkiva i hemostaze, pažljivom dekompresije žučnog sustava nakon ozbiljne ozljede), i u postoperativnom periodu (vitamin terapije, transfuzije krvi, davanje amino kapronska kiselina, TrasylolR).

Od prvih dana nakon operacije, potrebno je provesti mjere za sprječavanje zatajenja jetrenog sustava.

Odgovarajuća operacija, brzo zaustavljanje krvarenja i nadopunjavanje gubitka krvi sprečavaju u nekoj mjeri nekrozu i autolizu jetrenog tkiva. Važna mjera u prevenciji zatajenja bubrega jetre je dekompresija žučnog kanala nakon teške operacije jetre.

Liječenje oštećenja jetre preporuča se započeti s obnovom funkcije hepatocita i poboljšati protok krvi u jetri. Najučinkovitija metoda je primjena lijekova (glukoza s inzulinom, antibioticima, itd.) Izravno u krvne žile jetre, vrata.

Uvođenje lijekova u portalnu venu omogućava nadopunjavanje energetskog deficita poraženih hepatocita i zaštitu od progresivne degeneracije. Terapijski učinak lijekova primijenjen intraportalne povezan uglavnom sa aktivacijom metaboličkih procesa u jetri, naročito same stabilizaciju nukleinske kiseline i sintezu proteina u hepatocitima.

Treba napomenuti da se metabolički proizvodi akumuliraju u krvotoku tijekom zatajenja jetre ne mogu se ukloniti samo uvođenjem gore navedenih lijekova u portalni sustav. U takvim se slučajevima koristi dodatna apsorpcija iz krvotoka amonijaka, bilirubina i otrovnih tvari, peritonealna dijaliza i ekstrakorporealna hemosorbacija. Unatoč značajnim napretcima u kirurgiji postignutim u posljednjim desetljećima, smrtnost s oštećenjem jetre i dalje je visoka, osobito s zatvorenom traumom. Glavni uzroci smrti žrtava u prvom danu su šok i gubitak krvi. U narednih 24 sata smrtonosni ishodi uzrokovani su insuficijencijom jetre i bubrega i supstruktivnim komplikacijama.

Postoperativna smrtnost s ozljedom jetre ovisi o trajanju kirurške intervencije, o stupnju oštećenja i osobito o povećanju oštećenja jetre u kombinaciji s drugim organima. Smrtnost je veća, to je veći gubitak krvi, niži krvni tlak i češći puls.

Top