Kategorija

Popularni Postovi

1 Ciroza
Zašto se žuč u novorođenčadi razvija i kako se mogu liječiti?
2 Giardia
Anomalije oblika žučnog mjehura u djeteta
3 Recepti
Folk lijekovi za liječenje hepatitisa C
Glavni // Proizvodi

Primarna bilijarna ciroza prognoze


Biliarna ciroza je poseban oblik ciroze (zamjena normalnog vlaknastog i vezivnog tkiva jetrenog tkiva). Glavni uzrok njenog nastanka je dugotrajna oštećenja žučnog trakta i prisutnost sindroma kolestaza - kršenje ili prestanak protoka žuči.

Postoje dva oblika bolesti:

Primarna bilijarna ciroza jetre. Sekundarne bilijarne ciroze jetre.

Ovi oblici bilijarne ciroze su različiti zbog razloga porijekla i kliničkih manifestacija, a također imaju različite taktike liječenja.

Primarna bilijarna ciroza jetre (PBSC)

PBC je polagano progresivna bolest jetre, čiji mehanizam pokreće autoimuni poremećaji.

Uglavnom žene padaju u dobi od 40 godina.

Prevalencija bolesti je mala i iznosi, prema različitim istraživačima, od 25 do 150 slučajeva na milijun ljudi. Učestalost PBSC u strukturi svake ciroze je oko 7-11%.

Po prvi put je bolest opisana već sredinom XI. Stoljeća, kada su znanstvenici primijetili vezu između izgleda na koži brdskih formacija (ksantoma) i patologije jetre.

Treba također napomenuti da u ranoj fazi bolesti postoje znakovi kroničnog kolangitisa (upala žučnih kanala) bez znakova ciroze. Stoga neki znanstvenici dovode u pitanje ispravnost formulacije dijagnoze "primarne bilijarne ciroze".

Razlozi za formiranje PBSC

Etiologija pojave bolesti još je nepoznata.

Vrlo često, tijekom ispitivanja, otkrivene su različite autoimune bolesti u bolesnika s PBC. To nam omogućuje da izrazimo teoriju o kršenju imunološkog reguliranja u tijelu. Također u prilog ove teorije je dokaz dubokih autoimunih poremećaja otkrivenih u laboratorijskim istraživanjima takvih bolesnika.

Kao rezultat autoimune reakcije, dolazi do progresivnog uništavanja (razaranja) žučnih kanala jetre. Zatim se zamjenjuju vlaknastim i vezivnim tkivom koje okružuje parenhima jetre.

Pretpostavlja se da su aktivi autoimune reakcije bakterijski ili virusni agensi.

Uloga hormonalnih čimbenika nije isključena, uzimajući u obzir prevladavajuću učestalost bolesti kod žena.

Neki znanstvenici ne isključuju utjecaj genetskog i nasljednog faktora.

Autoimuna reakcija s PBSC

U tom stanju, ljudsko tijelo počinje proizvoditi zaštitna protutijela protiv stanica vlastitog organa (autoantitijela). U ovom slučaju - protiv stanica žučnih kanala.

Uobičajeno, antitijela se kombiniraju s inozemnim antigenom da bi se formirao imunološki kompleks, koji tijelo uništava. U slučaju autoimune reakcije, stanica za vlastiti organizam se uzima za stranog antigena.

Autoantitijela proizvedena kao odgovor na to kombiniraju se s proteinskim molekulama organskih stanica. Kao rezultat stvaranja autoimunih kompleksa, stanice ciljnog organa su uništene. U našem slučaju, ovaj ciljani organ je žučni kanali. Razarajuće kolangitis se formira, kao rana manifestacija ove bolesti. Nakon toga, uništavanje stanica žučnih kanala napreduje i parenhima jetre je uključena u ovaj proces. Na kraju, rezultat takvih patoloških promjena bit će ciroza jetre.

Morfološki postoje četiri stupnja ove bolesti:

Kronični gnjevni destruktivni kolangitis - jedino su žučni kanali jetre pogođeni. Progresija destruktivnih procesa u žučnim kanalima, stvaranje žarišta vlaknaste degeneracije oko njih. Postoje znakovi kolestaze. Pod utjecajem jetrenog tkiva, javlja se ogromna fibroza, pristup žučnim kanalima, deformacija. Znakovi kolestaza. Ciroza jetre.

Rani simptomi

Primarna bilijarna ciroza u početnoj fazi u oko 20% slučajeva je asimptomatska. Bolest se može sumnjati samo na temelju rezultata laboratorijskih istraživanja.

Najraniji klinički simptom je šuga kože koja se javlja kod gotovo svih pacijenata.

Prvo se pojavljuje povremeno, onda je stalno prisutna. Jača nakon toplinskih učinaka, kao što je tuš ili kadu, i noću.

Svrbež obično prethodi žutici. Međutim, to može biti jedini simptom mjesecima i čak godinama. U tom slučaju postoje pogrešne dijagnoze i osoba može biti tretirana dugo i bez uspjeha od strane stručnjaka za kožu (dermatolog).

Žutica mehaničkog ili kolestatskog tipa obično se polako razvija. Intenzitet icteričnog bojanja kože obično je malen. Ponekad čak i sclera može biti obojana. Pojavljuje se kod oko polovice bolesnika na početku bolesti.

Oko 60% bolesnika ima hiperpigmentaciju kože. Prvo, to je obično lokalizirano između scapula, a zatim se širi na druga područja kože.

Trećina bolesnika ima kožne izbočine - xanthomas (na kapcima i oko očiju se zovu xanthelasma) predstavlja nakupljanje masnoća u koži što rezultira poremećaja metabolizma lipida.

Vrlo rijetko se pojavljuju takozvani znakovi jetre - vaskularne "zvijezde", eritema (crvenilo) dlanova i drugih. U muškaraca često se otkriva ginekomastija - povećanje mliječnih žlijezda.

U većini pacijenata promatra se povećanje jetre. Obično nije oštar, a u fazi remisije jetra se čak može smanjiti do gotovo normalnih veličina.

Slezena raste u više od polovice slučajeva i baš kao što se jetra može smanjiti u remisijskoj fazi.

Često poremećena bol u kostima, zglobovima, donjem dijelu leđa, što ukazuje na proces demineralizacije koštanog tkiva.

Gotovo uvijek postoje nespecifični simptomi, kao što su bol u desnoj hipohondrija, dispeptičkih sindrom (mučnina, povraćanje, nadutost, kršenja stolicu, i tako dalje. D.). Često se temperatura tijela povećava, do groznice.

Simptomi asthenovegetativnog sindroma su otkriveni: slabost, poremećaji apetita, umor itd.

Simptomi kasne faze

Stanje se pogoršava, žutica raste, manifestacije dispeptičkih i asthenovegetativnih sindroma pojačavaju. Temperatura tijela može doseći visoke vrijednosti.

Intenzitet svrbežne kože napreduje. Međutim, u terminalnoj fazi slabi, a razvoj hepatičke insuficijencije može potpuno nestati. Stoga, smanjenje manifestacije ovog simptoma, paradoksalno, je loš prognostički znak.

Stanje kože se mijenja. U mjestima hiperpigmentacije zadebljava i rasteže do gustog edema, naročito se izražava na dlanovima i nogama. Postoji druga vrsta osipa. Može postojati džepovi depigmentacije - ublažavanje kože, slično vitiligiji.

Zbog kršenja izlučivanja žuči i funkcioniranja crijeva razvija se sindrom malapsorpcije. Istodobno, poremećena je apsorpcija vitamina, osobito masti topivih (A, D, E, K), minerala i hranjivih tvari. Izražava se čestim, tekućim i masnim izmetom, žeđi, suha koža i sluznice. Zbog nedostatka apsorpcije kalcija i drugih minerala nastaje osteoporoza - lomljivost kostiju, zubi su oštećeni i ispušteni. Depletion se razvija, ponekad - sasvim izražen.

Razvija portalnu hipertenziju, jedan od znakova je varikoznih vena jednjaka i želuca.

Kao posljedica kršenja funkcija jetre formira se hemoragični sindrom, koji se očituje krvarenjem. Uključujući gastrointestinalne i varikozne vene jednjaka.

Dimenzije povećanja jetre, au nekim slučajevima postaju ogromne. Postoji povećanje slezene.

Jedna od najozbiljnijih kasnih komplikacija PBC je razvoj raka žučnog kanala - kolangiokarcinoma, kao i zatajenja jetre.

Povremene manifestacije

Primarna bilijarna ciroza također je karakterizirana lezijama organskih sustava.

Gotovo svi bolesnici s ciljanim ispitivanjem otkrili su specifičnu leziju kože, sluznice, kao i salivarne i suzne žlijezde - Sjogrenov sindrom. Ovaj sindrom karakterizira suha koža, smanjena suza i kao rezultat oštećenja konjunktive i rožnice oka. Tu je i kronična lezija žlijezda slinovnica - parotitis i druge manifestacije. Kada se proces širi, služi mučna membrana nosa, grla, grkljana, dušnika, bronha, gastrointestinalnog trakta (GIT), itd.

Gastrointestinalni poremećaji se manifestiraju kao kršenje funkcije duodenuma i tankog crijeva zbog kršenja protoka žuči. Postoji također i nedostatak funkcije pankreatske sekrecije.

Neuspjesi na dijelu endokrinog sustava kod žena otkriveni su u obliku kršenja funkcije jajnika. Često, primarna bilijarna ciroza se razvija u menopauzi, bilo nakon poroda ili pobačaja. Rjeđe je hipotalamusna insuficijencija, depresija funkcije korteksa nadbubrežnih žlijezda.

Također, moguće su patološke promjene na dijelu bubrega i krvnih žila (vaskulitis).

Često zajedno s PBTSP identificira razne autoimune uvjetima - sklerodermija, reumatoidni artritis, Hashimotov tiroiditis, miastenija gravis, itd...

Najčešće se primarna bilijarna ciroza pojavljuje u kombinaciji s autoimunim bolestima štitnjače - u 23-31% slučajeva. Na drugom mjestu - sklerodermu i reumatoidni artritis.

Treba napomenuti da je statistički česta pojava extrahepatičnih tumora karcinoma u bolesnika s PBB. U žena je rak dojke često dijagnosticiran, kod muškaraca - Hodgkinov sarkom (limfogranulomatoza). Najvjerojatnije, karcinogeneza je povezana s oslabljenim imunološkim odgovorom i imunodeficijencijom, koji su karakteristični za PBSC.

dijagnostika

Uz kliničke manifestacije treba uzeti u obzir podatke laboratorijskih i instrumentalnih pregleda.

U dijagnostici krvi u ranoj fazi PBTSP detektirati povećanje ESR i povećanje aktivnosti enzima kolestaza markera: alkalna fosfataza (ALP), y-glutamil transferaze (GGT), te leucin aminopeptidaza 5-nukleotidaze.

Otkrivene su metaboličke smetnje lipida: izražena hiperlipidemija s prevladavajućim povećanjem razine kolesterola i drugim promjenama.

Povećanje razine bilirubina u krvi je sporo. Međutim, u kasnoj fazi, povećanje njegove koncentracije može premašiti normu faktora deset ili više. Razina žučnih kiselina raste.

Važnu ulogu u dijagnozi PBSC-a daje se otkrivanju antimiokondrijskih protutijela (AMA). Ta protutijela proizvode tijelo na komponente vlastitih stanica (mitohondrije). Postoji nekoliko vrsta antigena (M1-M9) na koje se proizvode AMA, međutim, u dijagnostici klinički važne definicije PBTSP anti-M2, a zatim anti-M4, M8, M9.

Antimiokondrijska antitijela se često određuju u preklinickoj fazi i ne nestaju tijekom bolesti. Dijagnostički titar je 1:40 i veći.

Otkriveno je značajno povećanje razine gama gama globulina i koncentracije IgM. Umjereno povećane razine IgG i IgA i cirkulirajućih imunoloških kompleksa u krvi.

Instrumentalne metode istraživanja, kao što je ultrazvuk, CT, MRI može otkriti nepromijenjene ekstrahepatičku žučnog kanala i pobrinite se da su simptomi bolesti ne uzrokuje opstrukcija (začepljenje), na primjer, kamen.

Važna metoda za potvrđivanje dijagnoze je biopsija probijanja jetre s morfološkom studijom biopsije. Zbog toga je moguće u dijagnostici ne-parazitskog destruktivnog kolangitisa u ranoj fazi bolesti i specifičnim manifestacijama bilijarne ciroze - u kasnoj fazi.

liječenje

Terapija PBC-a je složena i uključuje nekoliko načela: prehranu, simptomatsko liječenje i korekciju poremećaja u tijelu koji su uzrokovali razvoj bolesti.

U liječenju ove bolesti vrlo je važan pravilan unos hrane s unosom vitamina i minerala. Posebna pozornost treba posvetiti unosu vitamina topljivih u masti - A, D, E, K.

Simptomatsko liječenje uključuje uporabu lijekova koji smanjuju intenzitet bolnog svrbeža pacijentove kože. U tu svrhu koriste se kolestiramin, bilignin i drugi. Također se provodi ispravak nedostatka enzima gušterače.

Da bi utjecali na uzrok bolesti - oštećen imuni odgovor, koristite lijekove koji imaju imunosupresivna, protuupalna, antifibrotična svojstva. Ovi lijekovi uključuju glukokortikoide, imunosupresante, citostate, itd. Oni imaju mnoge nuspojave i kontraindikacije.

Formulacije iz žučnih kiselina - ursodeoxycholic kiselina (udca) i ademethionine su obećavajući sredstva za liječenje PBTSP zbog svoje učinkovitosti i minimalne nuspojave.

Transplantacija jetre se koristi u progresiji bolesti s pojavom znakova dekompenzacije funkcije jetre. Ali kod bolesnika s terminalnim zatajivanjem jetre takva je operacija beznačajna.

pogled

Prosječni životni vijek asimptomatskih PBCC obično je 10-20 godina. Ako već postoje kliničke manifestacije, očekivano trajanje života gotovo je prepolovljeno - do 7-10 godina.

Uz transplantaciju jetre poboljšava se prognoza i kvaliteta života. Ako je ova metoda liječenja uspješna, očekivano trajanje života može se povećati za deset godina ili više.

Sekundarna bilijarna ciroza

Ova se bolest razvija kao posljedica kršenja izljeva žuči velikim intrahepatičnim ili extrahepatičnim žučnim kanalima već duže vrijeme.

Muškarci se bore gotovo dvostruko češće od žena. Starost pacijenata obično je 25-50 godina.

uzroci

Kršenje normalnog gibanja žuči u žučnom traktu može se pojaviti iz raznih razloga. Najčešći je mehanička opstrukcija (blokada) lumena žučnih kanala, koja se javlja zbog:

Stvaranje kamenja u kolelitijazama. Maligni tumor gušterače i sokol papila. Suženja žučnih kanala. Upalne bolesti žučnog kanala (kolangitis). Benigni tumor, češće - cista, zajednički žučni kanal. Suženja i prepreke žučnog kanala nakon operacije na njima, žučni mjehur ili jetra.

Spriječiti odljeva žuči također može promijeniti parenhima jetre u upalnim bolestima - hepatitisom. To uključuje:

Toksični hepatitis, češće - lijek koji se pojavljuje pri uzimanju lijekova koji imaju hepatotoksični učinak. Virusni hepatitis, koji se javlja s oštećenjem jetre pomoću hepatotropnih virusa. Alkoholni hepatitis - zbog dugotrajne zloupotrebe alkohola.

Rjeđe, uzroci koji krše izlijevanje žuha mogu biti neke nasljedne bolesti i malformacije žučnog trakta, na primjer, atresija - odsutnost ili prerastanje žučnih kanala.

Uz neke ekstrahepatske bolesti normalno se kretanje žuči također može poremetiti: limfogranulomatoza, amiloidoza, cistična fibroza itd.

Mehanizam razvoja

Uz dugi poremećaj protoka žuči kroz žučne kanale u jetrenoj kolestazi, povećava se pritisak u žučnim kanalima i javlja se njihovo bubrenje. Žuč se istiskuje u parenhimu jetre koja okružuje kanale.

U tim područjima nastaje nekroza jetrenog tkiva, koja se naknadno zamjenjuje vlaknastim tkivom. S vremenom se razvija cirotična degeneracija parenhima jetre. Trajanje takve promjene može trajati od nekoliko mjeseci do pet godina.

Prijate bakterijske infekcije, koje često kompliciraju proces stagnacije žuči, mogu ubrzati formiranje ciroze. Ova varijanta sekundarne bilijarne ciroze zove se cholangiohepatitis (kolangiogeni hepatitis, epitelni infekcijski hepatitis). Najčešće, kolangiogeni hepatitis nastaje s kompliciranom kolelitijazom i stezanjem žučnog trakta.

Autoimuna reakcija ne igra nikakvu ulogu u formiranju sekundarne bilijarne ciroze.

simptomi

Prije svega, kliničke manifestacije sekundarne bilijarne ciroze (VBTC) uzrokuje bolest koja je uzrokovala kršenje normalnog gibanja žuči duž žučnih kanala.

Međutim, moguće je razlikovati i karakteristične za razvoj simptoma ciroze:

Vodeće manifestacije VBTC-a su pruritus i žutica. Svrab kože otkriva se već u ranoj fazi bolesti. Prvo je periodična priroda, ali s progresijom razvoja, ciroza se pretpostavlja kao konstanta forma. Žutica bojenje kože i sluznice obično je intenzivna. Žutica ima mehanički (kolestatični) tip. Uz icteričnu boju kože, pojavljuju se obezbojenje stolice i zamračivanje urina. Gotovo uvijek dispeptički sindrom, koji se manifestira podrigivanje, mučnina, povraćanje, nenormalan stolice - čest proljev. Simptomi trovanja i astenovegetativnogo sindrom - vrućicom, često nešto povišenu, slabost, umor, smanjena učinkovitost, itd Tu je smanjenje tjelesne težine, do iznemoglosti... Kod spajanja infekcija i formiranje holangiogennogo tjelesnu temperaturu hepatitis može doseći visoke brojke pojavljuju trnci, rasipan znojenje. Takvi simptomi, u pravilu, javljaju se sporadično, u trajanju od nekoliko sati do jednog dana. Sindrom boli u pravom hipohondriju uvijek je prisutan. Njegov intenzitet može biti različit: od osjećaja težine, nelagode u jetri, do pojave boli poput bilijarne kolike. Zbog kršenja hematske funkcije jetre, hemoragijski sindrom karakterizira krvarenje. Postoji povećanje jetre - hepatomegalija. Jetra je gusta konzistencija i često je bolna na palpaciji. Splenomegalija događa rijetko, obično već u kasnom stadiju ciroze kao jedan od znakova portalne hipertenzije.

Do kasnih znakova su „jetre” znakove: teleangiektazija (vaskularna „zvijezda”), crvenilo dlanova, barem - potplati (dlana erythema), proširene vene na prednju trbušnu stijenku, itd...

Uz progresiju ciroze, postoje znakovi portalne hipertenzije. Najčešća manifestacija su proširene vene jednjaka, koje mogu biti komplicirane krvarenjem od njih.

Terminalno stanje u toku sekundarne bilijarne ciroze je stvaranje insuficijencije jetre i njenog konačnog stadija - jetrenog koma.

Dijagnostika WBTS

Kada se dijagnosticira, treba razmotriti prisutnost bolesti koja prvenstveno interferira s normalnim protjecanjem žuči. U prošlosti, postoje naznake prethodne operacije jetre, žučnih kanala ili žučnog mjehura.

U laboratorijskim ispitivanjima, općenito analiza krvi pokazala znakove upalne reakcije: povećanje leukocita ESR ubrzanja, itd Takve su promjene najizraženije u razvoju hepatitisa holangiogennogo...

U općoj analizi proteina urina može se otkriti, žučni pigmenti - bilirubin (koji mrlje urina u tamnoj boji).

U biokemijskoj analizi krvi utvrđuje se povećanje razine kolesteraza biljega: alkalna fosfataza, gamma-glutamiltransferaza i drugi. Djelovanje alanin aminotransferaze (ALT) se povećava. Karakteristično povećanje razine kolesterola, bilirubin zbog konjugirane frakcije.

Postoje promjene u proteinogramu (metabolizam proteina): razina albumina se smanjuje, alfa2 i gama globulin se povećavaju.

Instrumentalne metode ispitivanja neprocjenjive su pri otkrivanju uzroka kršenja protoka žuči. Dakle, tijekom ultrazvučnog pregleda (ultrazvuka) hepatobilijarnog sustava može se otkriti kamenje, tumor, sužavanje žučnih kanala. Za nadopunu podataka o opstrukciji žučnih kanala vrši se perkutana transhepatska kolangiografija, retrogradna kolangiopankreatografija.

Za preciznu dijagnozu koristi se biopsija bušenja jetre, nakon čega slijedi histološki pregled uzorka biopsije.

Endoskopska pregled jednjaka i gornjem dijelu crijeva - fibroezofagogastroduodenoskopiya (FEGDS) i - rektuma (sigmoidoskopija) se koristi za dijagnosticiranje oštećenja tih organa u razvoju portalne hipertenzije u kasnijim fazama sekundarne bilijarne ciroze.

Liječenje i prognoza života

Glavni zadatak terapije VBTC-a je ukloniti opstrukciju normalnog gibanja žuči duž žučnih kanala. Za to se koristi kirurška intervencija. Glavne vrste operacija su:

Choledochotomy - disekcija zida zajedničkog žučnog kanala (choledocha). Choledochostomy je nametanje umjetne fistule uobičajenog žučnog kanala kako bi se odvodilo, obično u duodenum. Uklanjanje konkrementa iz žučnog trakta. Endoskopski bougie - instrumentalna obnova prohodnosti - sužavanje (stezanje) žučnih kanala. Endoskopsko stentiranje (uspostavljanje posebnog skeletnog stenta) zajedničkog žučnog kanala. Dilatacija balona (proširenje) žučnih kanala. Vanjska odvodnja žučnih kanala.

Nakon uspješne kirurške korekcije uzrok, koji je izazvao formiranje sekundarne bilijarne ciroze, pacijenti značajno poboljšavaju svoje stanje. Prognoza očekivane životne dobi za takve pacijente postaje povoljnija.

Ako je nemoguće ukloniti uzrok začepljenja žuči, simptomatska terapija propisana je pacijentima. S obzirom na čestu povezanost infekcije, razumno je koristiti antibakterijska sredstva.

Imenovani lijekovi koji ublažavaju intenzitet svrbežne kože. Obavljamo terapiju detoksifikacije. Nužno je postaviti multivitaminske preparate s mikroelementima.

Pokazatelj za transplantaciju jetre je kasna faza sekundarne bilijarne ciroze.

Oko 30-50% pacijenata razvija bolest bez kliničkih manifestacija; primarna bilijarna ciroza jetre slučajno je otkrivena promjenama u funkcionalnim testovima jetre s povećanjem alkalne fosfataze koja se obično određuje. Simptomi se mogu pojaviti u bilo kojoj fazi bolesti i simptomi uključuju umor ili kolestazu (i, kao rezultat, apsorpcija nedostatak vitamina i masti, osteoporoza), hepatocelularni disfunkcije ili cirozu jetre. Simptomi se obično pojavljuju postupno. Simptomi kože, umor ili oba simptoma zajedno su početni simptomi kod više od 50% pacijenata i mogu mjesečno ili godinama nadmašiti pojavu drugih simptoma. Drugi česti znakovi u razvoju bolesti uključuju povećanje jetre, zgušnjavanje, blaga nježnost (25%); splenomegalija (15%); hiperpigmentacija (25%); xanthelasma (10%) i žutica (10%). Na kraju, svi simptomi i komplikacije ciroze se razvijaju. Također, može se razviti periferna neuropatija i drugi autoimuni poremećaji povezani s PBC.

Primarna bilijarna ciroza jetre uglavnom su pogođene ženama, češće u dobi od 35-50 godina. Muškarci pate od primarne bilijarne ciroze vrlo rijetko. uglavnom su žene bolesne, češće u dobi od 35-50 godina. Muškarci pate od primarne bilijarne ciroze vrlo rijetko.

Bolest počinje iznenada, najčešće s svrbežom, a ne praćena žuticom. U početku se bolesnici, u pravilu, obrate dermatologu. Žutica može biti odsutna, ali se u većini slučajeva razvija unutar 6 mjeseci - 2 godine nakon pojave pruritusa. Oko četvrtina slučajeva žutice i svrbež se pojavljuju istovremeno. Razvoj žutice prije pojave pruritusa je vrlo rijedak; prisutnost žutice bez svrbeža nije karakteristična za bilo koju fazu bolesti. Svrbe se mogu pojaviti tijekom trudnoće i smatrat će se kolestatičnom žuticom posljednjeg tromjesečja. Pacijenti su često zabrinuti zbog upornog bola u desnom gornjem kvadrantu trbuha (17%). Tijekom vremena mogu nestati. Kako bi se razjasnila dijagnoza, neophodna je endoskopska provjera gornjih dijelova gastrointestinalnog trakta. Često se povećava umor.

Početna faza primarne bilijarne ciroze

Svrbež kože je najkarakterističniji simptom početnog razdoblja primarne bilijarne ciroze. U početku, svrbež može biti promjenjiv, a zatim trajno, bolno, gori noću i nakon topla kupka.

Najčešće se svrbež povezuje sa žuticom, ali kod nekih bolesnika prethodi žutici, koji se mogu pojaviti tek nekoliko mjeseci ili čak godinama kasnije. Svrhu kože popraćeno je grebanjem, a često i infekcijom kože. Svrbež tako loše smeta bolesnima da se čini nepodnošljivim, pacijenti se ogrebljaju čak i za vrijeme spavanja. Svrbež je uzrokovan akumulacijom žučnih kiselina u krvi i nadraženjem konačnih živčanih završetaka. Također se pretpostavlja da jetra proizvodi specifične tvari - pruritigeni koji uzrokuju svrbež kože. Lihenizacija kože (zadebljanje, grubost i naglašavanje njezinog uzorka).

Tamno smeđa pigmentacija kože promatrana je u 55-60% bolesnika u početnoj fazi bolesti. To je uzrokovano naslagama melanina, čini se najprije u području lopatice, a zatim u ekstenzornog površinama zglobova i na drugim dijelovima tijela. Polako se povećava kolestatske tip žutica - u ranom razdoblju primarne bilijarne ciroze u oko 50% bolesnika. Sve više raste žutica u ranom razdoblju bolesti smatra se loša prognostički znak, potvrda visoke aktivnosti i brzog napredovanja bolesti. Xanthelasi - promatrani u 20-35% pacijenata. Oni predstavljaju formiranje žute boje iznad kože meke konzistencije, zbog taloženja kolesterola. Xanthelasma lokaliziran uglavnom u području gornjeg kapka, ali također može biti otkriven na rukama, prsima, leđima, ekstenzije plohe laktove, koljena, stražnjice. Ekstrahepatičkom manifestacije - „jetra palme”, „pauk vene” u početnoj fazi primarna bilijarna ciroza je vrlo rijetka (samo u odabranim bolesnika). U većini bolesnika otkrivena je hepatomegalija - karakterističan znak primarne bilijarne ciroze. Jetra probijaju iz ruba obalne arke za 2-3 cm, gusta je, rub nježan, šiljast. Splenomegalija - dijagnoza u 50-60% bolesnika, stupanj splenomegalija je mala, nema znakova hypersplenism. Nespecifični simptomi - u početnoj fazi primarne bilijarne ciroze mogu se pojaviti bolovi u pravom hipohondrija, zglobova, mialgija, dispeptički simptomi (gubitak apetita, mučnina, gorčine u ustima), eventualno vrućicom.

Razvijen stadij primarne bilijarne ciroze

Opći simptomi (nespecifične manifestacije). U proširenoj fazi primarne bilijarne ciroze izražavaju se nespecifični simptomi bolesti. Pacijenti zabrinuti izrečene slabost, groznica do nešto povišenu (ponekad febrilan), značajan gubitak težine, gubitak apetita. Svrab kože, promjene kože i njenih dodataka. U ovoj fazi, bolna svrbež nastavlja. Pigmentirane kože zgusne, coarsens, osobito dlanovi i tabani, u napredni stadij pojavljuje gusti kože edem (nalik sklerodermije, dodatno poboljšava sličnost pigmentacije). Postoje tragovi brojnih ogrebotina koji mogu postati zaraženi. žarišta depigmenatciju često promatra (podsjeća na vitiligo), Zajčeva, vezikularne osip, nakon otvaranja mjehurići ostaju jasne. Mogući pigmentacije i zadebljanje noktiju u obliku svog vremena steklyshek, terminal falangi prstiju zgusnuti kao bataka. U rijetkim slučajevima, povećan rast kose na licu i udovima. Karakteristično za ksantelazam. Karakteristična je pojava "jetrenih dlanova" i "vaskularnih zvjezdica". Proširivanje jetre i slezene. U naprednim fazi primarne bilijarne ciroze jetre povećava oštro postane gusta, njegov oštri nož. Značajno povećao veličinu slezene, u nekih bolesnika s hypersplenism (pancitopenija) sindrom razvija. Sindrom vrata hipertenzije. U naprednom stadij primarna bilijarna ciroza sindrom karakteriziran razvojem portalne hipertenzije, posebno, određene varikozitete jednjaka i želuca krvarenja su moguće. Međutim, ascites u ovoj fazi su rijetki, to je tipičnije za konačnu (terminalnu) fazu bolesti. Malapsorpcijski sindrom vitamina topljivih u masti. Povreda sekrecije i izlučivanje žuči dovodi do villus atrofije tankog crijeva i sindroma malapsorpcije masti topljivih vitamina D, A, nedostatak K vitamina D pokazuje slijedeće simptome: razvoju osteoporoze, naznačen time što se zajedničkim boli ( „bilijarna reumatizam”), kosti, rebara, kralješci; patološke frakture; kifoze; detekcija razrjeđivanje zone kost na kost radiograma (rebra, lopatica, zdjelici, rebra i vrata i dr.). tvrda ploča zuba se sruši, zubi se rastopiti i ispasti.

Smanjenje apsorpcije vitamina A pridonosi trofičnim poremećajima kože, povećanom suhoću i oštećenju vida.

Kršenje apsorpcije vitamina K pridonosi razvoju hemoragijskog sindroma, što je također pogoršano kršenjem sinteze u jetri protrombina i drugih prokoagulanata.

Sustavne manifestacije. Za uznapredovalom stadiju primarne bilijarne ciroze prirodno kao sistemskih lezija različitih unutarnjih organa: Sjogrenov sindrom je otkrivena u 70-100% bolesnika u prisutnosti jake kolestaza. Oznake Sjögrenovog sindroma mogu biti blagi i nepriznati, pogotovo jer subjektivna simptomatologija bolesti dominira intenzivnim svrbežom. endokrinih poremećaja očituje kršenje funkcije jajnika u žena (amenoreje, dismenoreje, testisa) disfunkcija kod muškaraca (smanjeni libido sexualis, seksualne slabost, smanjenje sekundarnih spolnih karakteristika, testisa atrofije, smanjenje veličine penisa); razvoj hipofunkcije adrenalnog korteksa; hipotalamus; insuficijencija endokrina funkcija pankreasa u obliku smanjene tolerancije na glukozu i razvoja dijabetesa; oštećenja pluća u obliku difuznom fibrozom (uzorak pluća deformacije tyazhistye, petlju, stanični sjenu na rendgenskim snimkama u pluća) i fibrozne alveolitis. oštećenje bubrega karakterizira razvoj glomerulonefritisa, tubulointerstitialnog nefritisa; poremećaj funkcije probavnog sustava očituje kronični gastritis, duodenitis, duodeneza, hipotonija tankog crijeva. Često razvijaju kronični pankreatitis sa smanjenom sekrecijsku ulogu gušterače i steatorrhea; povećanje perifernih limfnih čvorova.

Sistemski manifestacije primarne bilijarne ciroze uzrokovane poprečne imunih reakcija koje se razvijaju zbog antigena općenitost tkivo intrahepatičkih žučnih kanala, žlijezda slinovnica, bubrega i drugih organa i endokrinih žlijezda, kao i zbog prisutnosti različitih organa vaskulitis.

Opisana je kombinacija primarne bilijarne ciroze sa gotovo svim poznatim autoimunim bolestima. Naročito se često kombinira sa sistemskim bolestima vezivnog tkiva, naročito s reumatoidnim artritisom, dermatomiozitisom, mješovitim bolestom vezivnog tkiva i sistemskim lupus eritematosusom.

U 4% slučajeva, primarna bilijarna ciroza kombinira se s sklerodermom, također se može kombinirati s CREST-sindromom. Skleroderma se obično ograničava na sklerodatiju, lice, podlaktice i tibija mogu biti uključeni. Tu je keratoconjunctivitis. Obično se detektiraju Ro-antitijela s molekulskom masom od 20-52 kD. Suhoća u ustima i očima otkriva se kod gotovo 75% pacijenata; u nekim slučajevima, u kombinaciji s artritisom, ove manifestacije čine kompletan Sjogrenov sindrom.

Druge istodobne kožne lezije uključuju imunokompleksni kapilar i crveni lihen planus. Autoimuni tiroiditis razvija se u oko 20% slučajeva. Opisan je razvoj difuzne toksične guze.

Moguća atrofija čilije jejunuma, koja podsjeća na celijakiju. Druga rijetka kombinirana bolest može biti ulcerozni kolitis.

Prikazana je mogućnost razvoja primarne bilijarne ciroze autoimune trombocitopenije i pojave autoantitijela na receptore inzulina.

Komplikacije bubrega uključuju membranski glomerulonefritis povezan s IgM.

Kao rezultat taloženja bakra u distalnim bubrežnim tubulama može se razviti renalna tubularna acidoza. Ostale manifestacije oštećenja tubulama bubrega su hipurikemija i hyperuricosuria. U 35% slučajeva nastaje bakteriurija, koja može biti asimptomatska.

Opisana je kombinacija primarne bilijarne ciroze sa selektivnim IgA nedostatkom. Ovo pokazuje da imunološki mehanizmi ovisni o IgA ne sudjeluju u patogenezi bolesti.

Rizik od razvoja karcinoma dojke u bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom je 4,4 puta veći nego u populaciji.

Utvrđena je kombinacija primarne bilijarne ciroze s poprečnim mielitisom, koji se javlja kao rezultat angiitisa i nekrotizirajuće mijelopatije. Često postoji promjena u prstima u obliku tamponskih štapića, može se razviti hipertrofična osteoartropatija.

Kao rezultat smanjenja protoka žuči, a eventualno i imunološkog oštećenja pankreatičnog kanala, razvija se gušteračka insuficijencija.

U 39% slučajeva zabilježene su kamenje žučnih kanala, obično pigmenata, s ERCPH. Ponekad ih prati klinička manifestacija, ali se rijetko kreće u zajednički žučni kanal.

Oštećenja u razmjeni plinova u plućima, očigledno, povezana su s nodulama i intersticijalnom fibrozom otkrivenom tijekom rendgenskog pregleda. Kod biopsija pluća otkriva se lezija intersticijalnog plućnog tkiva. Osim toga, opisana je formacija u intersticiju svjetlosnih granula golemih stanica. Takvi pacijenti često razvijaju Sjogrenov sindrom s formiranjem Ro-antitijela.

CREST-sindrom je praćen međustaničnim pneumonitisom i plućnim vaskularnim lezijama.

U računalnoj tomografiji, 81% bolesnika u gastrohepatičkom ligamentu i portalu jetre pokazuju povećane (limfne) čvorove. Postoji i povećanje perikardija i mezenteričnih čvorova.

Kod muškaraca, primarna bilijarna ciroza može se kombinirati s limfogranulomatozom, rakom debelog crijeva, bronhom i prostatom.

Terminalna faza primarne bilijarne ciroze

Kliničke manifestacije u terminalnoj fazi (faza dekompenziranoj bolesti jetre i portalna hipertenzija) isto kao i da se u koraku II, ali još izraženije i stalno napreduje. Nadalje, naznačen izražene pojave dekompenziranoj portalna hipertenzija (edem, ascites, krvarenje varikozitete jednjaka, želuca, hemeroida vene), iscrpljivanja pacijenata teško teče malapsorpcijom sindrom, bolesti bubrega.

U terminalnoj fazi, moguće je smanjiti i čak nestati svrab kože. Napreduje hepatijsku, hepatorenalnu insuficijenciju, razvija tešku encefalopatiju jetre, koja završava jetrenom komom.

Glavni uzroci smrti bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom jesu komplikacija jetre, krvarenje iz proširenih vena jednjaka, želuca.

"Asimptomatski" bolesnik

Široka upotreba automatskih biokemijskih istraživanja dovela je do češćeg otkrivanja slučajeva u asimptomatskoj fazi, obično povećanjem alkalne fosfataze u serumu. Biopsija jetre u bolesnika s AMA titra 1:40 ili više su gotovo uvijek dokaziva promjena, obično odgovarajući slika primarne bilijarne ciroze, čak i ako je subjekt u ništa biti zabrinuti i razina alkalne fosfataze u serumu normalno.

Primarna bilijarna ciroza se može dijagnosticirati u bolesnika podvrgnutih pregled o poremećajima koji se mogu kombinirati s njom, na primjer tijekom sistemskih bolesti vezivnog tkiva ili bolesti štitne žlijezde, a također opterećeni s obiteljskom povijesti.

U kliničkom pregledu mogu biti odsutni znakovi bolesti. AMA se uvijek prepoznaje. Razina alkalne fosfataze i bilirubina u serumu može biti normalna ili malo povišena. Razina kolesterola i transaminaza može biti nepromijenjena.

Tijek primarne bilijarne ciroze

Očekivano trajanje života bolesnika s asimptomatskim protokom obično je 10 godina. Uz kliničke manifestacije bolesti i žutice, očekivano trajanje života je oko 7 godina.

Zbog steatorrhee može se razviti proljev. Polako smanjuje tjelesnu težinu. Pacijenti su najviše zabrinuti zbog umora, ali njihov se normalan način života, u pravilu, ne krši. Bolest prolazi bez vrućice; Bol u abdomenu je rijetka, ali može se produžiti.

Često promatrani ksantomi na koži, koji se ponekad pojavljuju akutno, ali u mnogim slučajevima bolest se javlja bez stvaranja ksantoma; u terminalnoj fazi bolesti, ksantomi mogu nestati.

Koža na prstima, gležnjevima i donjim nogama postaje zgusnuta. Xanthomatosis može uzrokovati periferne polineuropatije, što se manifestira boli u prstima (osobito pri otvaranju vrata) i nogama. Na stražnjoj strani može se očuvati područje netaknute kože u obliku leptira, na koje je nemoguće dosegnuti i na kojem nema tragova ogrebotina.

Promjene kostiju razvijaju se kao komplikacija kronične kolestaze i posebno su izražene sa značajnom žuticom. Na dalekosežnim stadijima bolesnika, bol u leđima i duž rebara ometaju, a ponekad se razvijaju i patološke frakture.

Ulceri se često formiraju u duodenumu, što je komplicirano krvarenjem.

Krvarenje od varikoznih vena jednjaka može biti prva manifestacija bolesti, čak i prije pojave čvorova. U ovoj fazi portalna hipertenzija je najvjerojatnije presynusoid. Više od 5,6 godina praćenja, 83 (31%) 265 bolesnika razvilo je proširene vene jednjaka, 40 (48%) imalo je krvarenje.

Hepatocelularni karcinom (fcc) vrlo je rijedak, jer nodularna ciroza se razvija samo u kasnijim fazama.

Primarna bilijarna ciroza

O članku

Za citiranje: Kaplan MM, Gershwin ME Primarna bilijarna ciroza / / BC. 2007. №23. 1717

Primarna bilijarna ciroza (PBC) je polagano napredovala autoimuna bolest jetre koja se uglavnom javlja kod žena. Najčešće, epileptična ciroza se razvija u dobi od 40 do 50 godina i izuzetno rijetko kod osoba mlađe od 25 godina. Histološki pregled pokazuje upalne promjene u portalnim traktima i autoimuna destrukcija intrahepatičnih žučnih kanala. To dovodi do kršenja izlučivanja žuči i zadržavanja toksičnih tvari u jetri, što je uzrok smanjenja funkcije jetre, fibroze, ciroze i zatajenja jetre.

Primarna bilijarna ciroza (PBC) je polagano napredovala autoimuna bolest jetre koja se uglavnom javlja kod žena. Najčešće, epileptična ciroza se razvija u dobi od 40 do 50 godina i izuzetno rijetko kod osoba mlađe od 25 godina. Histološki pregled pokazuje upalne promjene u portalnim traktima i autoimuna destrukcija intrahepatičnih žučnih kanala. To dovodi do kršenja izlučivanja žuči i zadržavanja toksičnih tvari u jetri, što je uzrok smanjenja funkcije jetre, fibroze, ciroze i zatajenja jetre.
U primarnoj bilijarnoj cirozi pojavljuju se antitiohondrijska protutijela (u 90-95% pacijenata), često davno prije prvog kliničkog znaka bolesti. Neobjašnjiva osobitost primarne bilijarne ciroze, poput mnogih drugih autoimunih bolesti, jest da unatoč prisutnosti mitohondrija u svim stanicama tijela, patološki proces je ograničen na jetru. Mitochondria antigeni, antitijela na koja se proizvodi primarna bilijarna ciroza, točno su utvrđena [1].
Klinička slika
Primarna bilijarna ciroza trenutno se dijagnosticira mnogo ranije nego u prethodnim godinama (u 50-60% pacijenata u vrijeme dijagnoze još nema kliničkih manifestacija) [3,4]. Slabljenje i svrbež su najčešći pritužbi [5] prisutnih u 21% i 19% bolesnika, odnosno [6,7]. Manji simptomi se razvijaju u većini pacijenata u roku od 2-4 godine od pojave bolesti, dok u isto vrijeme oko trećine pacijenata nema dugotrajnih kliničkih manifestacija [4,6]. Slabost je zabilježena u 78% pacijenata i važan je uzrok invalidnosti [8,9]. Stupanj slabosti ne ovisi o stupnju promjena u jetri, a trenutačno ne postoje učinkovite metode za njegovo liječenje. Pojava pruritusa (u 20-70% slučajeva) [10], obično vodi žuticu mjesecima ili godinama. Svrab može biti lokalizirana ili uobičajena. Obično je veći noću i često se pojačava kada dođe u kontakt s vunom i drugim tkivima, a također i toplinom. Uzroci svraba nisu poznati, ali endogeni opijati mogu igrati važnu ulogu u njegovom razvoju. Žulja u desnom gornjem kvadrantu prisutna je u oko 10% bolesnika [11].
Također u bolesnika s primarna bilijarna ciroza, često ima hiperlipidemiju hipotireozu, osteopenija, te autoimune bolesti, uključujući sklerodermu i Sjogrenov sindrom [12]. Portalna hipertenzija najčešće javlja u kasnijim fazama bolesti, malapsorpcijom, nedostatak masnoće topljivi vitamini i steatorrhea - samo u teškim oblicima. U rijetkim slučajevima, bolesnici prisutni s ascitesom, jetrene encefalopatije ili krvarenja jednjaka ih [13] varikoze. Učestalost raka jetre je povećana u bolesnika s dugotrajnom primarnom bilijarnom cirozom [14]. Druge bolesti povezane s primarna bilijarna ciroza, su interstinalne pneumonije, celijakije, sarkoidoza, renalna tubularna acidoza, hemolitička anemija, i autoimunu trombocitopeniju.
Opći pregled kod pacijenata bez simptoma, u pravilu, ne otkriva nikakve posebnosti, međutim, kako bolest napreduje, može se pojaviti pigmentacija kože, nevi i grebanje. U 5-10% pacijenata zapaženo je xantelasme, u 70% - hepatomegalija. Splenomegalija u ranoj fazi je rijetka, ali može se razviti dok bolest napreduje. Žutica je također kasna manifestacija. U kasnijim fazama može doći do atrofije vremenskih i proksimalnih mišića udova, ascitesa i edema.
Za dijagnosticiranje primarna bilijarna ciroza trenutno postoje tri kriterija: prisutnost u serumu Antimitiohondrijska antitijela povišena jetrenih enzima (prvenstveno alkalna fosfataza), za više od 6 mjeseci i karakterističnih histološkim promjenama u tkivu jetre. Za vjerojatne dijagnoze zahtijeva prisutnost dva od ta tri promjena za konačni - sva tri. Neki stručnjaci vjeruju da obavljanje biopsije jetre nije potrebno. Istovremeno, podaci nam omogućuju da se utvrdi biopsija fazu procesa, kao i pružiti priliku za procjenu učinkovitosti liječenja tijekom vremena. U 5-10% bolesnika s mitohondrijske antitijela su prisutna, ali inače ne razlikuje od klasičnog oblika bolesti imaju.
Morfološke manifestacije
Primarna bilijarna ciroza podijeljena je na četiri histološke faze. Treba napomenuti da čak i prema jednoj biopsiji pacijent može istodobno imati znakove svih četiri faze. U ovom slučaju, dijagnoza je napravljena za najteže od prisutnih stadija. Karakteristična za primarnu bilijarnu cirozu su asimetrična destrukcija žučnih kanala u regiji portalnog trojstva (slika 1). U prvoj fazi, upala je ograničena na područje portalne trojke, drugi pokazuje smanjenje broja normalnih žučnih kanala, a upalni proces proteže se izvan portalnih trijada u okolnu parenhimu. U trećoj fazi postoje fibrozne septe koje povezuju portalne trijade, a na četvrtoj, tipičnoj histološkoj slici ciroze s regeneracijskim mjestima.
Klinički tečaj i prognoza
Trenutno, u bolesnika mnogo češće nego prije, u vrijeme dijagnoze, ne postoje kliničke manifestacije [15]. Kao rezultat ranijeg liječenja, prognoza se poboljšava. Podaci o preživljavanju koji ukazuju na iznimno nepovoljnu prognozu dobiveni su u istraživanjima provedenim prije nekoliko desetljeća kada nisu postojale učinkovite metode liječenja. Sada, većina bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom dobiva liječenje ursodiolom [16,17], a koriste se i drugi lijekovi [18-20]. Ne manje od 25-30% pacijenata s primarna bilijarna ciroza imaju visoku efikasnost ursodiol [21], koji je naznačen time normalizaciju biokemijskih indikatora i poboljšanja morfološke slike jetre. Barem 20% pacijenata koji primaju ursodiol nema histološki znak progresije bolesti tijekom 4 godine, a neki imaju 10 godina ili više [22]. U nedavnom istraživanju uključujući 262 bolesnika s primarna bilijarna ciroza, ursodiol liječeno je prosječno od 8 godina, stopa preživljavanja pacijenata s stadija 1 i 2 bolesti nije razlikovala od one u općoj populaciji [23].
Ipak, nisu uočeni svi bolesnici s primarnom bilijarnom cirozom u ranoj fazi bolesti, pa je stoga smanjena učinkovitost liječenja [24]. Na primjer, u gore navedenom istraživanju pacijenti 3 i stadij 4 imao značajno veći (do 2.2) u odnosu na opću populaciju relativnog rizika za smrt ili transplantacije jetre, unatoč liječenja ursodiol [23]. U istraživanju, uključujući 770 pacijenata iz sjeverne Engleske, kod kojih je utvrđen dijagnoza primarne bilijarne ciroze između 1987. i 1994., očekivani životni vijek ili vrijeme transplantacije jetre je samo 9,3 godine [6], koja ne prelazi stopu izračunatu za bolesnika koji nisu primali tretman [25]. Nije bilo razlike u očekivanom trajanju života između bolesnika sa i bez kliničkih znakova bolesti pri dijagnozi (to nije u skladu s rezultatima drugih studija u kojima pacijenti bez simptoma imali su značajno veću preživljavanje) [3,28]. Čimbenici koji su smanjili opstanak bili su žutica, nepovratni gubitak žučnih kanala, ciroza i prisutnost drugih autoimunih bolesti. U dvije studije, srednje vrijeme progresije bolesti s fazom 1 ili 2 do ciroze kod pacijenata koji nisu primili terapiju lijekom bilo je četiri do šest godina [22,29]. U bolesnika s cirozom, razina bilirubina u serumu dosegla je 5 mg / dl (35,5 μmol / L) u oko 5 godina. Ni prisutnost niti titar antimitokondrijskih protutijela nisu bili povezani s progresijom bolesti, preživljavanjem bolesnika i učinkovitom terapijom [30].
etiologija
Epidemiološki i genetički čimbenici
Primarna bilijarna ciroza najčešća je u Sjevernoj Europi. Njegova učestalost varira znatno u različitim regijama, u rasponu od 40 do 400 na milijun [31-33]. Primarna bilijarna ciroza mnogo je češća kod bliskih srodnika nego kod opće populacije. Dostupni podaci pokazuju da je 1-6% pacijenata postoji barem jedna koja pati od ove bolesti člana obitelji (u ovom slučaju najčešće takva veza prisutna u parovima majka-kćeri i sestra-sestre). [34] U monozigotnih blizanaca podudaraju za bilijarne ciroze je 63% [35]. Istovremeno, za razliku od većine drugih autoimunih bolesti, primarne bilijarne ciroze nisu povezani s bilo histokompatibilnosti alela [36]. Pored toga, osim povećane učestalosti polimorfizma gena za receptor vitamina D, drugi genetski faktori povezani s povećanom učestalošću primarna bilijarna ciroza, nije otkrivena [37,38]. Omjer muškaraca i žena među pacijentima je 10: 1. Za razliku od sklerodermije primarne bilijarne ciroze nije povezana s poremećajima u razvoju fetusa [39], ali nedavni podaci ukazuju da prevalencija zaraženih kod žena s visokom učestalošću zbog X kromosoma monosomija u limfoidnim stanicama [40].
Čimbenici okoliša
Molekulska mimika je, prema istraživačima, najviše moguće mehanizma autoimunog procesa u bolesnika s primarna bilijarna ciroza [41]. Mogući uzročnici su bakterije, virusi i kemikalije. Najveći interes je okovan na bakterije, osobito Escherichia coli, s obzirom na dostupnost podataka o višoj frekvenciji infekcija mokraćnog sustava u bolesnika s primarne bilijarne ciroze i upornosti mitohondrijska autoantigene. Protutijela na ljudski piruvat dehidrogenaze kompleksa reagiraju na isti E. coli enzimskog kompleksa.
Proučavali smo gram-negativne bakterije Novosphingobium aromatskiivorans [42]. Ova bakterija privukla je pozornost iz nekoliko razloga: široko je prisutna u okolišu; ima četiri lipoilne molekule, vrlo slične humanim lipoiliranim autoantigensima; može se detektirati primjenom lančane reakcije polimeraze u oko 20% ljudi; je sposoban metabolizirati estrogene u aktivni estradiol. U bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom titri antitela na N. aromatskiivorans ne prelaze oko 1000 puta lipoidne molekule E. coli; slična antitijela mogu se otkriti i kod pacijenata bez simptoma i kod pacijenata u ranoj fazi bolesti. On također preuzima ulogu drugih bakterija, uključujući i laktobacila i klamidija koje imaju neke strukturne sličnosti s vlastitim antigenima, ali učestalost antitijela i istima je znatno niža nego za E. coli i N. aromaticivorans. Također je zabilježeno da primarna bilijarna ciroza uzrokuje virus iz obitelji retrovirusa, sličan virusu miševa koji uzrokuje tumore dojke [43], no ti podaci nisu potvrdeni [44].
Drugi mogući uzrok može biti izlaganje kemikalijama iz okoliša. Nedavno se pokazalo da su kemikalije slične piruvat-dehidrogenaznog kompleksa, vezanje protutijela izolirana iz serumu bolesnika s primarna bilijarna ciroza, često afiniteta antitijela ovih tvari je veća od mitohondrijske antigena [45]. Mnogi od tih tvari su halogenirani ugljikohidrati, široko rasprostranjena u prirodi, kao i sadržane u pesticida i sredstava za pranje. Jedna od tih tvari bromheksaosta ester, u kombinaciji s goveđim krvi uzrokuje albuminom mitohondrijske visoke titre protutijela koja kvantitativna i kvalitativna svojstva slična onima u ljudskom mitohondrijskog antitijela. U isto vrijeme, promatrajući 18 mjeseci nisu razvili oštećenje jetre kod životinja [46,47]. Trenutno se ne utvrdi da je imunizacija slične kemijske važnosti u razvoju primarne bilijarne ciroze.
Autoimuni odgovor
Antimiokondrijska protutijela
Mitohondrijske antigeni za antitijela su članovi porodice kompleksa oksigenaze 2-okso kiselina, uključujući jedinične E2 kompleks piruvat-dehidrogenaznog kompleksa, 2-okso razgranatu dehidrogenaza kompleksu i digidrolipoamidny ketoglutarata dehidrogenaze za vezanje proteina [48]. Postoji značajna sličnost između ove četiri autoantigena, osim toga, oni su svi uključeni u oksidativne fosforilacije i sadrže lipoične kiseline. U većini slučajeva protutijela reagiraju s piruvat dehidrogenaze kompleksa E2 (PDC-E2). Svi antigeni se nalazi u unutarnjem mitohondrija matrice i kataliziraju oksidativnu dekarboksilacijom keto kiseline (Sl. 2). Enzimi iz skupine E2 imaju zajedničku strukturu. Periferni dio enzima odgovornih za vezanje E1 i E3 komponente s drugom, a na C-kraju, koji je aktivno središte, obavlja aciltransferaze.
Općenito, MPC-E2 predstavlja veliku višedimenzionalnu strukturu koja se sastoji od oko 60 elemenata povezanih. Njegove dimenzije prelaze veličinu ribosoma, a za metabolizam piruvata potrebna je lipoična kiselina. Primarna bilijarna ciroza je jedina bolest u kojoj se T i B stanice reagiraju s MPC-E2. Nekoliko studija s rekombinantnih proteina i oligopeptida pokazala da je osnovna epitop za koji se antitijela vežu mitohondrijske Smješten u lipoilovyh skupinama. Osim toga, kada se koristi rekombinantne antigene u dijagnostici za otkrivanje mitohondrijske antitijela je gotovo jedinstveno omogućuje dijagnozu primarne bilijarne ciroze, ili barem, ukazuje na to da osoba ima značajno povećan rizik od razvoja primarne bilijarne ciroze u sljedećih 5-10 godina [48 ]. Iako mitohondrijske antitijela su glavni oblik autoantitijela u primarne bilijarne ciroze, skoro svi pacijenti imaju povišene razine imunoglobulina M
Iako bilijarnog kvara sustava mehanizam još nije jasan, specifičnost patoloških promjena u žučnog trakta, prisutnost limfocita infiltracije u portalnim traktovima, a prisustvo antigena glavnih kompleksa klase II histokompatibilnosti obnavljanja žučnog sustava pokazuju da intenzivno autoimuni proces usmjeren u epitelu žučnih vodova, Postoje obimni dokazi da je uništenje žučnih vodova, uglavnom se provodi autoreaktivnih T stanica [49-51].
Antimiokondrijski T-limfociti
T-limfociti koji infiltriraju jetru u primarnoj bilijarnoj cirozi su specifični za MPC-E2 [49.50]. Štoviše, učestalost prekursora autoreaktivnih CD4 + T limfocita u jetri i regionalnim limfnim čvorovima je 100-150 puta veća od one u krvotoku [51]. Sadržaj CD8 + T limfocita, prirodnih ubojica i B-limfocita koji reagiraju s MPC-E2 je također veći u jetri u usporedbi s krvlju. Detaljna studija molekule MPC-E2 otkrila je da su aminokiseline od 163 do 176 epitop za T-limfocite. Ovo područje se nalazi u području lipoilnih elemenata i na istom mjestu gdje se autoantitijela vežu na molekulu MPC-E2. Autoreaktivni T-limfociti imaju CD4, CD45RO receptore, kao i T-limfocitne receptore iz skupine a / b, te interakciju s HLA-DR53. Detaljnije su studije pokazale da su aminokiseline E, D i K na pozicijama 170, 172 i 173 nužne kako bi se autoimuni T-limfociti vezali za molekule MPC-E2. Od posebnog interesa je aminokiselina K (lizin), budući da veže lipoičnu kiselinu.
Liposna kiselina ima disulfidnu vezu koja se lako može uništiti i nalazi se na površini molekule. Autoreaktivne T limfociti periferne krvi, reagira s jednom epitopom, prepoznaje samo kod pacijenata s ranom stadiju bolesti, što sugerira da je napredovanje bolesti povećava broj autoantigena [51]. Primjena tetrameri klase I glavnog histokompatibilnog kompleksa pokazali da T limfociti CD8 +, specifičan za PDC-E2, 10-15 puta veća vjerojatnost da će doći u jetri u odnosu na krv. Pažljivo proučavanje epitopa za HLA-A * 0201 pokazali vezanje aminokiselinama PDC-E2 165 do 174, koji je, na istom mjestu, koja je povezana s autoantitijela i T-limfocita. Ti podaci ponovno ukazuju na lipoilne elemente i lipoičnu kiselinu kao najznačajnije vezne regije.
Bile stanice kanala i apoptoza
Glavni paradoksalno povezan s primarne bilijarne ciroze, da su prisutni u svim stanicama koje imaju jezgru mitohondrijske proteina, dok je autoimuni proces utječe samo žučovoda epitela. U tom smislu, važne su razlike u metabolizmu MAC-E2 tijekom apoptoze u stanicama žučnih kanala i u kontrolnim stanicama. Tri nedavno utvrđene činjenice vezane uz te razlike posebno su važne za razumijevanje primarne bilijarne ciroze. Jedan od tih činjenica je da je stanje u stanici, naime, hoće li izmijenjeni lizin lipoilovaya proteina E2 regiji pod utjecajem glutationa tijekom apoptoze, određuje mogućnost pojave autoantitijela na PDC-E2 [52]. Sljedeći Činjenica je da je u epitelnim stanicama PDC-E2 metabolizma razlikuje od ostalih stanica u tijelu - glutation vrijeme apoptoze nije povezan s lizinom lipoilovoy području. Konačno, određene modifikacije unutarnji lizin lipoilovoy PDC-E2 područje pod djelovanjem ksenobiotika dovelo do nastanka imunološkoj reaktivnosti seruma bolesnika koji opet naglašava važnost lipoilovoy lizina stanja regija [47,52-54]. Ovi podaci pokazuju da stanice žučnih kanala nisu samo "žrtve" autoimunog procesa. Naprotiv, oni sami uzrokuju autoimuni proces kao rezultat metaboličkih osobitosti MPC-E2. Također treba napomenuti da stanice žučnih kanala sintetiziraju poliimunoglobulinski receptor, koji može biti još jedan mehanizam za razvoj autoimunog procesa.
Antinuklearna antitijela
Autoantitijela na jezgre antigena detektirana su u približno 50% bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom i često i kod bolesnika koji nemaju antimitokondrijska antitijela. Najčešće, antitijela tvore prsten oko jezgre, kao i različita mjesta nastala pomoću autoantitijela na GP210 i nukleopor 62 u području nukleoporida, kao i na nuklearni protein sp100. Ovaj raspored antitijela je izuzetno specifičan za ovu bolest [55].
Liječenje simptoma i komplikacija
Siskiva koža
Tablica 1 prikazuje pripravke koji se koriste za liječenje pruritusa kod bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom [5,56,57].
osteoporoza
Osteoporoza se razvija u oko trećini pacijenata [38,58]. Međutim, teški oblici, često dovodi do fraktura kostiju, sada su rijetki. [59,60]. Trenutačno ne postoje metode za liječenje oštećenja koštane mase u primarnoj bilijarnoj cirozi, s iznimkom transplantacije jetre. Osteopenija se može pogoršati tijekom prvih šest mjeseci nakon transplantacije, ali mineralna gustoća kosti se vraća na početne vrijednosti nakon 12 mjeseci i dodatno se poboljšava. Alendronat može povećati mineralnu gustoću kosti, ali nema dokaza koji bi podržali njegovu dugotrajnu učinkovitost [61]. Liječenje zamjenom s estrogenom može smanjiti težinu osteoporoze u žena u postmenopauzi [62].
hiperlipidemija
razina lipida u krvi može biti znatno povećana u bolesnika s primarne bilijarne ciroze [63], no, rizik od smrti od aterotsirroza nije povećana [63]. U većini slučajeva, uporaba lijekova koji snižavaju razinu kolesterola nije potrebna, međutim, u našem iskustvu, statini i ezetimibe potpuno su sigurni.
Portal hipertenzija
Suprotno tome, pacijenti s drugim jetrenih bolesti u kojima je krvarenje iz varikozitete jednjaka obično u kasnijim fazama, za pacijente s primarna bilijarna ciroza sličan komplikacija često javlja u ranoj fazi, prije stvarne razvoja ciroze ili žutice [64]. U današnje vrijeme za zamjenu distalni splenorenal manevriranje došao endoskopske podvezivanja i nastupao s neučinkovitošću prošle transyugulyarnoe Intrahepaticni portosystemic shunt s stenta [65]. Pacijenti mogu živjeti mnogo godina nakon krvarenja bez transplantacije jetre [64,65].
Liječenje temeljne bolesti
Ursodeoksikolna kiselina
Ursodeoksikolna kiselina (ursodiol), koja je epimer hodoksoksiholne kiseline, čini 2% ljudskih žučnih kiselina i ima koleretsku aktivnost. Ursodiol u dozi od 12 do 15 mg po kilogramu tjelesne težine je jedini lijek odobren od strane Uprave za hranu i lijekove za liječenje primarne bilijarne ciroze (Tablica 2). Smanjuje razinu bilirubina, alkalne fosfataze, alanin aminotransferaze, aspartat aminotransferaze, kolesterola i imunoglobulina M u krvnom serumu [26,66]. Prema studiji koja kombinira rezultate tri kontrolirana ispitivanja koja uključuju ukupno 548 bolesnika [26], ursodiol značajno smanjuje vjerojatnost presađivanja jetre ili smrti u roku od četiri godine [27]. Ursodiol je siguran i ima mali broj nuspojava. Neki pacijenti imaju porast tjelesne težine, gubitak kose i, u rijetkim slučajevima, proljev i nadutost. Ursodiol ostaje učinkovit u liječenju već 10 godina [67]. Usporava napredovanje fibroze jetre u ranoj primarnoj bilijarnoj cirozi [16, 29] i razvoju varikoznih vena jednjaka [68], ali je nedjelotvoran u kasnim fazama bolesti.
Ursodiol usporava napredovanje bolesti u većini bolesnika i vrlo je učinkovit u 25-30% bolesnika [21]. Očekivano trajanje života u bolesnika liječenih ursodiolom bilo je slično kao kod slične dobne skupine zdravih ljudi kada ih se opaža 20 godina [71]. Međutim, bolest je često napredovala, što je zahtijevalo imenovanje dodatnih lijekova.
Kolhicina i metotreksata
Ti lijekovi već dugo se koriste u liječenju primarne bilijarne ciroze, iako njihova uloga ostaje nejasna. Kolhicina smanjuje razinu alkalne fosfataze i AST, ALT serumu prema nekoliko dvostruko slijepim, buduće studije [72-74], ali je manje učinkovita od ursodiol [73]. Kolhicina smanjuje intenzitet svrbeža, u dvije studije, i poboljšanu histologiju jetre, prema treći [73-75], dok je u drugomu kolhicin nije bio učinkovit [76]. Nedavna meta-analiza je pokazala da je kolhicin smanjuje učestalost komplikacija ciroze i povećava vrijeme za transplantaciju jetre [77].
Pri niskim dozama koje se koriste u liječenju primarne bilijarne ciroze (0,25 mg po kg tjedno oralno), metotreksat se vršiti imunomodulacijski, a ne djelovanje antimetabolit [78]. Prema nekim istraživanjima, metotreksat poboljšana biokemijskih parametara i histologije jetre sa svojim kombinaciji s ursodiol u bolesnika nakon neuspjeha drugog. Metotreksat rezultiralo stabilnom remisija kod nekih bolesnika s primarna bilijarna ciroza pretsirroticheskim [19,20]. U isto vrijeme, u drugim radovima korištenje metotreksata kao monoterapija ili u kombinaciji s ursodiol nije bila učinkovita [79-81]. Štoviše, prema 10-godišnje studije, koja je objavljena 2004. godine, stopa preživljavanja pacijenata koji su primali metotreksat i ursodiol bio je isti kao i oni koji su dobili kolhicin i ursodiol [75] i u skladu s očekivanjima, na temelju Mayo modela [25]. U trećini pacijenata nakon 10 godina liječenja, broj simptoma primarne bilijarne ciroze bio je mali. Niti jedan od bolesnika koji su bili na točno određenoj fazi prije početka liječenja, razvio je cirozu [75]. Metotreksat može uzrokovati intersticijski upalu pluća, sličnu onoj u bolesnika s reumatoidnim artritisom.
Ostali lijekovi
Budezonid poboljšava biokemijskih parametara i smanjuje težinu morfoloških promjena kada se koristi u kombinaciji s ursodiol, ali može pogoršati osteopenija [82-84]. Prednizolon je neučinkovit i povećava učestalost osteoporoze [85]. Silymarin, aktivna komponenta morskog čička, je neučinkovita [86]. Bezafibrat (fibratom derivat koji se koristi u liječenju hiperkolesterolemije) poboljšana biokemijska rezultati ispitivanja [87] i tamoksifen smanjuje razine alkalne fosfataze, dvije žene koje je uzeo nakon operacije raka dojke [88]. Sulindac je poboljšao biokemijske parametre u kombinaciji s ursodiolom [89]. Ostali lijekovi koji su, prema istraživanjima, ili su neučinkoviti ili toksični, uključuju klorambucil [90] [91] penicilamin, azatioprin [92] [93 ciklosporin] malotilat [94], talidomid [95] i mikofenolat mofetil [96].
Transplantacija jetre
Transplantacija jetre može znatno produžiti život bolesnika s bilijarnom cirozom i jedina je učinkovita metoda za liječenje bolesnika s oštećenjem jetre [97]. Preživljavanje je 92 i 85% u godini i pet godina. Većina pacijenata nema znakova oštećenja jetre nakon operacije, ali antimiokondrijska protutijela i dalje postoje. Primarna bilijarna ciroza se javlja u roku od 3 godine u 15% pacijenata i unutar 10 - 30% [98].
Rasprava o liječenju
Optimalna metoda liječenja primarne bilijarne ciroze još uvijek nije definirana. Za svaki pacijent pristup mora biti individualan. Liječenje počinje s ursodiolom. Dodavanje kolhicina ako je učinkovitost liječenja ursodiolom tijekom godine nedostatna. Ako je kombinacija kolhicin i ursodiol također nije dovoljno učinkovit u liječenju za godinu dana, dodaje se metotreksat. Liječenje se smatra učinkovit u nestanka svrbeža, smanjenje serumskih alkalne fosfataze na vrijednosti iznad norme za ne više od 50%, kao i poboljšanje histologijom biopsije jetre. Uzeti metotreksat se prekida, ako unutar godine dana ne daju učinak. Najvjerojatnije pozitivni učinci kolhicin i metotreksata u bolesnika s povećanom razinom alkalne fosfataze u pet ili više puta nego što je normalno i teške portala i periportnom upale.
Upute za buduća istraživanja
Odsutnost životinjskog modela primarne bilijarne ciroze je zapreka proučavanju ove bolesti. Istraživanja kod ljudi su usmjerene na objašnjenju činjenice da antitijela rasprostranjenih mitohondrijska antigene utječu samo na epitel bilijarnog trakta. Istraživanja su pokazala da posttranslacijska modifikacija MPC-E2 dovodi do smanjene percepcije tog proteina imunološkim sustavom. Možda, na primjer, da je metabolički poremećaj lizin lipoat ove mitohondrijske antigene je važan mehanizam dovodi do razvoja autoimune bolesti. Također je moguće da se reakcija dalje uključuje epitela žučnog trakta zbog jedinstvenih biokemijskih svojstava žučovoda, uključujući prisutnost poliimmunoglobulinovogo receptora na stanicama epitela i posebno njihovog apoptoze.

Uvod Sposobnost antisekretornih lijekova za smanjenje kliničkih manifestacija i od.

Top