Kategorija

Popularni Postovi

1 Proizvodi
7 najboljih lijekova za jetru
2 Recepti
Žutica kod odraslih: simptomi, uzroci, liječenje
3 Proizvodi
Uzroci, posljedice i liječenje povećanja jetre
Glavni // Ciroza

Mehanička žutica


Žutica - klinički sindrom koji se razvija kao rezultat povreda odljeva žuči žučnih puteva u duodenumu i očituje ikteričan bojanje kože i sluznice, bol u desnom gornjem kvadrantu, tamno urin, fekalije aholichny, kao i povećanje koncentracije bilirubina u krvnom serumu.

Glavna metoda liječenja mehaničke žutice je kirurška intervencija, čija je svrha vraćanje protoka žuči u duodenum.

Najčešće, mehanička žutica razvija se kao komplikacija kolelitijaze, ali može biti uzrokovana i drugim patologijama probavnog trakta. Ako je osigurana neprohodna medicinska njega, ovo stanje može potaknuti razvoj zatajenja jetre i rezultirati smrću.

Uzroci mehaničke žutice

Neposredni uzrok mehaničke žutice je opstrukcija (blokada) žučnog trakta. Može biti djelomično ili potpuno, što određuje ozbiljnost kliničkih manifestacija sindroma.

Mehanička žutica može biti posljedica slijedećih bolesti:

  • kolecistitis;
  • kolangitis;
  • ciste žučnog trakta;
  • kolelitijaza;
  • stenovi ili ožiljci žučnih kanala;
  • hepatitis, ciroza;
  • pankreatitisa;
  • tumori jetre, duodenuma, želuca ili gušterače;
  • parazitske infestacije;
  • Mirizzijev sindrom;
  • proširenje limfnih čvorova smještenih u području režnjeva jetre;
  • kirurške intervencije na žučni trakt.

Patološki mehanizam razvoja mehaničke žutice je složen. U osnovi, u većini slučajeva, postoji upalni proces koji utječe na bilijarni trakt. Na pozadini upale dolazi do oticanja i zadebljanja sluznice kanala, što dovodi do smanjenja njihovog lumena. Sam po sebi taj proces prekida prolaz žuči. Ako u tom trenutku čak i mali komadić ulazi u kanal, izlučivanje žuči u njoj može potpuno prekinuti. Zbog akumulacije i stagnacije u žučnom traktu, žuč promiče njihovu ekspanziju, uništavanje hepatocita, gutanje bilirubina i žučnih kiselina u sistemski krvotok. Bilirubin, iz žučnih kanala koji prodiru u krv, nije vezan za proteine ​​- to objašnjava visoku toksičnost stanica i tkiva u tijelu.

Pacijent je preporučljivo piti svaki dan barem dvije litre tekućine, pridonosi brzom uklanjanju bilirubin, čime se smanjuje negativni utjecaj na središnji živčani sustav, bubrege i pluća.

Prekid unosa žučne kiseline u crijeva ometa apsorpciju masti i vitamina topljivih u mastima (K, D, A, E). Kao rezultat toga, proces zgrušavanja krvi je poremećen, nastaje hipoprotrombinemija.

Dugotrajna stagnacija žuči u intrahepatičnim kanalima promiče tešku destrukciju hepatocita, postupno dovodi do formiranja insuficijencije jetre.

Čimbenici koji povećavaju rizik od razvoja mehaničke žutice su:

  • oštar pad težine ili, obrnuto, pretilost;
  • infekcije jetre i gušterače;
  • kirurške intervencije na jetru i bilijarnom traktu;
  • trauma do desnog gornjeg kvadranta trbuha.

Simptomi mehaničke žutice

Akutni napad je rijedak, najčešće se klinička slika razvija postepeno. Obično se simptomi mehaničke žutice prethode upalom žučnih kanala, čiji su znakovi:

  • bolove grčeva u pravoj hipohondriji;
  • povećana tjelesna temperatura;
  • slabost;
  • smanjen apetit;
  • glavobolja.

Kasnije se pojavljuje icterijsko bojenje kože i sluznice, koje se s vremenom intenzivira. Kao rezultat, koža pacijenta stječe žućkasto-zelenkaste boje. Drugi znakovi mehaničke žutice su tamno bojenje urina, obezbojenje izmeta, svrbež kože.

Ako pacijentu nema medicinsku skrb, a na pozadini masovne smrti hepatocita, funkcija jetre je poremećena, razvojem jetre se razvija. Klinički se manifestira sljedećim simptomima:

  • povećano umor;
  • pospanost;
  • koagulopatska krvarenja.

Kao progresiju zatajenja jetre u bolesnika s oštećenom funkcijom mozga, bubrega, srca, pluća, koji se razvija više organa neuspjeh, što je loša prognostički znak.

Najčešće, mehanička žutica razvija se kao komplikacija kolelitijaze, ali može biti uzrokovana i drugim patologijama probavnog trakta.

dijagnostika

Pacijent s mehaničkom žuticom hospitaliziran je u odjelu gastroenterologije ili kirurškog zahvata. U okviru primarne dijagnoze obavlja se ultrazvuk žučnog trakta i gušterače. Prepoznavanje širenje intrahepatičkih žučnih kanala i žučnog kanala (uobičajena žučovoda), prisutnost konkrecijama može nadalje biti dodijeljen kompjuterske tomografije i magnetske rezonancije žučnog cholangiopancreatography.

Da bi se odredio stupanj opstrukcije bilijarnog trakta, značajke i odljev aranžman konkrementa žuč raditi dinamičan scintigrafija hepatobilijarnog sustava i perkutane transhepatic biligrafiju.

Najsigurnija dijagnostička metoda mehaničke žutice je retrogradna kolangiopankreatografija. Metoda kombinira rendgenske i endoskopske preglede žučnih kanala. Ako se tijekom istrage pronađu konkretni nalazi koji se nalaze u lumenu choledocha, njihovo uklanjanje (ekstrakcija) izvodi, tj. Postupak od dijagnostičke do terapeutske. Ako se pronađe tumor koji uzrokuje mehaničku žuticu, izvedena biopsija, nakon čega slijedi histološka analiza uzorka biopsije.

Laboratorijska studija mehaničke žutice uključuje sljedeće studije:

  • koagulogram (detekcija produljenja protrombinskog vremena);
  • biokemijski krvni test (povećana aktivnost transaminaza, lipaza, amilaza, alkalna fosfataza, razina izravnog bilirubina);
  • opći test krvi (povećanje broja leukocita, pomak leukocitne formule na lijevu stranu, povećanje ESR-a, smanjenje broja trombocita i eritrocita);
  • coprogram (u fekalnim masama nema žučnih kiselina, u znatnoj su količini masti).

Kako poremećaj jetre napreduje, pacijentovo funkcioniranje mozga, bubrega, srca, pluća je razbijeno, tj. Razvoj multi-organskih neuspjeha.

Liječenje mehaničke žutice

Glavna metoda liječenja mehaničke žutice je kirurška intervencija, čija je svrha vraćanje protoka žuči u duodenum. Kako bi se stabiliziralo stanje pacijenta, provodi se detoksikacija, infuzija i antibakterijska terapija. Da bi privremeno poboljšali odljevi žuči, koriste se slijedeće metode:

  • choledochostomy - stvaranje drenaže nametanjem vanjske fistule na žučni kanal;
  • kolecistostomija - formiranje vanjske fistule žučnog mjehura;
  • perkutana bušenje žučnog mjehura;
  • Stanovništvo drenaže (postavljanje katetera u žučni trakt tijekom retrogradne kolangiopankreatografije).

Ako, unatoč liječenju mehaničke žutice, stanje bolesnika se ne poboljšava, indicirana je transkutana transhepatička drenaža žučnih kanala.

Nakon stabilizacije stanja bolesnika riješeno je pitanje sljedeće faze liječenja mehaničke žutice. Prednost se daje metodama endoskopije, budući da su manje traumatski. Kada tumor suženja i cicatricial stenoza rade bougienage bilijarnog trakta, te ih instalirate u lumen stenta, tj. E., endoskopija choledoch stenta. Kada priključite kamena sfinkter od Oddi pribjegavaju endoskopske balon dilatacije.

U slučajevima gdje je endoskopska metoda ne može ukloniti prepreku odljeva žuči, pribjegava tradicionalnim otvorenim abdominalne kirurgije. Kako bi se spriječilo curenje postoperativno žuči u trbušnu šupljinu kroz šavovi djeluju vanjski bilijarnog drenažu Halstead (postavljanje batrljak cistične kanal PVC kateter) ili vanjski drenažne od žučnog trakta Keru (postavljanje ih u posebnom cijevi T-oblika).

Ako pacijentu nema medicinsku skrb, a na pozadini masovne smrti hepatocita, funkcija jetre je poremećena, razvojem jetre se razvija.

Dijeta s mehaničkom žuticom

U kompleksnoj obradi mehaničke žutice, medicinska prehrana nema malu važnost. U predoperativnom razdoblju, dijeta bi trebala osigurati smanjenje opterećenja na stanicama jetre, a nakon operacije - za promicanje brzog oporavka tijela.

Pacijent je preporučljivo piti svaki dan barem dvije litre tekućine, pridonosi brzom uklanjanju bilirubin, čime se smanjuje negativni utjecaj na središnji živčani sustav, bubrege i pluća.

Izbornik bolesnika u preoperativnom razdoblju trebao bi uključivati ​​napitke bogate ugljikohidratima (otopina glukoze, kompot, slatki čaj). To nam omogućava da zadovolji energetske potrebe tijela i istovremeno ne uzrokuje preopterećenje jetre, poboljšava metaboličke procese.

Nakon operacije i poboljšanja stanja pacijenta, dijeta se polako širi, postupno uvodeći u dijetne sokove voća, mliječne prasine, juhe od povrća. Hranu treba uzeti u obliku pomiješane i imati sobnu temperaturu. Uz normalnu toleranciju hrane, dijeta uključuje jela od ribe ili mesa (parna ili kuhana).

Masti u prehrani znatno se ograničavaju. Uz dobru toleranciju pacijentu se može dati vrlo mala količina maslaca i biljnog ulja. Životinjske masti su kontraindicirane.

Nakon što se pacijentovo stanje stabilno stabilizira, dopušteno je uključiti jučer ili osušeni bijeli kruh, mliječne proizvode s niskim udjelom masti u prehrani.

prevencija

Sprječavanje mehaničke žutice uključuje sljedeća područja:

  • pravodobno otkrivanje i aktivno liječenje kolelitijaze, kronične infekcije hepatobilijarnog sustava;
  • odgovarajuća prehrana (ograničenje pržene, masne i bogate ekstraktivnim tvarima, pridržavanje prehrane);
  • odbijanje zloupotrebe alkoholnih pića;
  • aktivni životni stil;
  • normalizacija tjelesne težine.

Drugi znakovi mehaničke žutice su tamno bojenje urina, obezbojenje izmeta, svrbež kože.

Moguće komplikacije

S pravodobnim početkom terapije, prognoza je povoljna. Pogoršava se kod kompresije žučnog kanala s malignim tumorom. Ako pacijent nije pravodobno kirurško liječenje, dolazi do ozbiljnih komplikacija:

  • ciroza jetre;
  • bilirubin encefalopatija;
  • sepsa;
  • akutno (s potpunim začepljenjem žučnog kanala) ili kroničnim (s djelomičnom opstrukcijom) zatajenja jetre.

MEHANIČKA ŽUTA: liječenje, klasifikacija, pritužbe, dijagnostika

MEHANIČKA ŽUTA

Žutica - patoloških sindroma uzrokovan oštećenjem odljeva žući u žučnog kanala i duodenuma, obično popraćena žutilo kože ili očiju, tamnjenje boju urin i feces i izbjeljivanje, povećanim sadržajem bilirubina u krvi i urina.

Klasifikacija. Mehanička žutica je samo jedan oblik žutice. Žutica može biti od 3 vrste:

1) Hemolitička, uzrokovana značajno ubrzanim uništenjem crvenih krvnih stanica i, prema tome, hemoglobinu zbog patološkog rada slezene ili resorpcije opsežnih hematoma;

2) koji se pojavljuje kada parenhima bilo koje funkcije jetrenih stanica (obično - u hepatitisa ili ciroza jetre), što dovodi do činjenice da se nakuplja u krvi ne apsorbira bilirubina i hepatocitima otpuštaju u njih žučnih;

3) Mehanička ili obturacijska, uzrokovana prisutnošću organske prepreke na putu žuči iz jetrenih stanica do lumena duodenuma.

Etiologija i patogeneza. Najčešći uzroci žutice - gallstone bolest, maligni tumori, kao i ožiljak suženje od žučnog kanala i glavni dvanaesniku papile (BDS) duodenum. Ovi procesi u njihovoj lokalizaciji u glavnoj žučovoda (zajednički žuč, jetrena ili općenito udio) dovesti do poteškoća istjecanja žuči u duodenum. Posljedica toga je da se poveća tlak žuč (bilijarna hipertenzija) u kanale uzvodno opstrukcija prostora. Kao rezultat tih kanala proširiti u promjeru, i u krvi iz žuči, koji se nalazi pod povišenim tlakom, permeata bilirubin, žučne kiseline, i druge komponente žuči. Budući da je žučovoda bilirubin, jetreni već prošli kroz stanicu i vezan na sebi ostatak glukuronske kiseline (tzv izravno bilirubin) u krvi dobiva više izravno bilirubin (bilirubin glukuronid) sa bilijarne hipertenzijom. Povećane količine bilirubina cirkuliraju u krvi kroz bubrege u urin pada i boje ga u tamno žutoj boji. Ako dvanaesnika prestane djelovati žuč, izmet nije obojana žučnih pigmenata i postaje siva vrba. No, mnogo važnije posljedica odsutnosti žuči u crijevu je poremećaj asimilacije od strane tijela masti topljivih vitamina, posebno vitamina K, što rezultira značajnim oštećenjem u formiranju jetre protrombinskog i prekida zgrušavanja krvi. Ako žuči hipertenzija postoji dovoljno dugo, zbog stagnacije žuči može razviti kolangitis - kolangitis, što predstavlja ozbiljnu prijetnju životu pacijenta. Osim toga, uz znatno oslabljene funkcije hepatocita s razvojem u njima distrofija i degenerativne procese može razviti bilijarne ciroze.

Mehanička žutica je češća kod žena, ali prevalencija spolnog odnosa je pretežno muška u opstrukciji tumorskih žučnih putova.

Pritužbe žutilo kože i bjeloočnica, gubi boju stolice, urina, boje piva, svrbež, bol u trbuhu. Bolovi tijekom punjenja žučnih kamenaca su lokalizirani u pravom hipohondrija su spastična lik, oštar, zrači na leđa u desnom ramenu i pazuhu i obično prethode žuticu. Žutica se obično pojavljuje 1-2 dana nakon rezolucije hepatičnog kolike. Bol u tumorima glave gušterače, OBD, bilijarna lokaliziran u epigastriju, s tupim bolovima, zrači na leđa i, u pravilu, već se pojavljuju na pozadini bjeloočnice žutilo očiju i kože. U nekim slučajevima, opstrukcija tumora se javlja bez boli i očituje se žalio na žutice, svrbež kože, tamni urin i stolica diskoloracije. Tjelesna temperatura u bolesnika s mehaničkom žuticom u odsutnosti akutnih upalnih pojava obično je normalna. No, s dugoročnim stagnacije žuči u bilijarnog kanalima može žučnom infekcije i razvoja upale - kolangitis, koji je u pratnji značajnog porasta temperature i zimice.

Anamneza. Na ispitivanju se često može naći da je ranije pacijent je imao slične napade bolova u desnom gornjem kvadrantu, u pratnji žutilo bjeloočnice i koža, tamni urin, ali ti fenomeni su zaustavljeni ili pod utjecajem tretmana, ili na vlastitu. Ova slika prolazne žutice je karakteristična za tzv „vrata” od zajedničkog žučovoda kamenja, koje se onda u potpunosti pokrivaju lumena, smanjen protok žuči, kreće se u većem dijelu toka. Također je moguće premjestiti malo kamenje iz choledocha u duodenum, što također rezultira olakšanjem žutice. Žutica uzrokovana tumorom, u pravilu, postupno se povećava i nema tendenciju smanjenja.

Ispitivanje pacijenta. Pokrivači kože su obojani žutom bojom, postupno uzimajući zemljani ton. No, čak i prije kože, sclera očiju i sluznice donje površine jezika postaju icteric. Na kapcima se nalaze kolesterol (xanthoma) naslage u obliku jasno definiranih žućkastih formacija, veličine oko 6 mm, koji strše iznad površine kože. Otkrivaju grebanje kože, modrice na mjestima manjih ozljeda. Jetra se povećava, posebno značajno u tumorima žučnog trakta. Kada tumori glave gušterače u desnom potkontinentalnom području opipaju bezbolno rastegnut žučni mjehur (simptom Courvosiera). Kada kameni kamenčići su opstruirani, žučnjak se obično ne palpa zbog svojih sklerotičnih promjena na pozadini kolelitijaze. Palpacija jetre je također bolna, mogu biti pozitivni simptomi Ortner i Murphy.

Dijagnoza. Biokemijski krvni test otkriva povećanje sadržaja bilirubina od više od 20 μmol / l; i uglavnom zbog izravne frakcije (bilirubin-glukuronid). Djelovanje alkalne fosfataze povećava se.

  1. SAD. Žučni kanali su prošireni. Kod obdukcije OBD-a, promjer zajedničkog žučnog kanala prelazi 0,8-1 cm. Mogu se otkriti konkretni događaji u žučnim mjehurima. Pouzdanost definicije kamenja u zajedničkom žučnom kanalu je niska. Uz tumor glave gušterače ili pseudotumorni pankreatitis, povećava se veličina organa.
  2. Endoskopska retrogradna kolangiopankreaticografija (ERCP) je indicirana za upitne rezultate ultrazvuka u slučajevima kada se očekuje obtura extrahepatičnog žučnog trakta. Za kanulaciju zajedničkog žučnog kanala i kanala gušterače koristi se svjetlovodni duodenoskop. Nakon uvođenja tvari radio-kontrasta u kanal, izvodi se niz slika. Primjenom ove tehnike moguće je dijagnosticirati male tumore pankreasa. Možda citološka studija epitela i sadržaj kanala gušterače.
  3. Perkutana transhepatska kolangiografija naznačena je opstrukcijom žučnog trakta u području jetrenih vrata: utvrđuje se stanje intrahepatičnih kanala i njihovu okluziju. Pod lokalnom anestezijom, kroz kožu i tkivo jetre pod ultrazvukom, dugo tanka igla umetnuta je u jedan od povećanih intrahepatičnih kanala za ubrizgavanje kontrastnog agensa.
  4. Prikazivanje rendgenskih zraka ili magnetske rezonancije omogućuje vam prepoznavanje konkretnih oblika u žučnim kanalima i volumnim lezijama u jetri, glavi gušterače, kao i precizno procjenjivanje opsega širenja žučnih kanala.
  5. Duodenografija opuštanja. Ovo je radio-kontrastna studija duodenuma u uvjetima njegova relaksacija lijekova. X-zračni znakovi inducibilnog pankreatitisa ili maligni tumor gušterače, koji raste u duodenum - Frostbergov simptom (deformacija unutarnjeg obrisa silaznog dijela dvanaesnika u obliku zrcalne reflektirane znamenke "3"). Divertikulum duodenuma u OBD regiji može se otkriti.
  6. Skeniranja jetra sa radioaktivnog izotopa tehnecija ili zlato i splenoportography tseliakografiyu koriste vrlo rijetko u tumorima i parazitnih jetre lezija odrediti izvedivosti resekcije i opseg djelovanja.

Liječenje. Kod mehaničke žutice, glavni zadatak je ukloniti bilijarni blok, tj. Vratiti izlučivanje žuči iz žučnih kanala u crijeva i eliminirati bilijarnu hipertenziju. Budući da je uzrok ovog bilijarnog bloka mehanička opstrukcija (kanala kanala, oštećenja tumora ili ožiljaka), tada bi metoda vraćanja protoka žuha trebala biti kirurška. Međutim, prije izvođenja operacije potrebna je preoperativna priprema, uključujući terapiju za detoksikaciju infuzije, korekciju ravnoteže vode i elektrolita, normalizaciju zgrušavanja krvi (uvođenje vitamina K).

Operacije mehaničke žutice mogu biti radikalne i palijativne. Radikal zahvat ne samo vratiti protok žuči u crijevu, već ukloniti uzrok bolesti (Stone ukloni iz hladnjaka se uklanja tumor, ožiljaka širi suženi lumen kanala). Palijativna operacije obavljene obično u razvijenim tumorima, bolesnici ne liječe osnovne bolesti, ali samo olakšati njihovo stanje formiranjem anastomoze između sustava bilijarnog trakta i probavnog trakta, eliminirajući bilijarnog hipertenziju i simptome žutice.

Oblik radikalne operacije za vraćanje prirodnog prolaska žuči ovisi o uzroku mehaničke žutice. Kada okluzija zajedničkog žučovoda kamena raditi holedoholitotomiyu ili endoskopske papillosphincterotomy od rock pokret zajedničkog žučovoda u crijeva. Kod mehaničke žutice tumorske etiologije, najčešća kirurgija radikala je pancreatoduodenalna resekcija. Kada suženje ožiljak terminalni dio choledoch često rade endoskopske papillosphincterotomy ali ako suženje ima duljinu od 1,5-2 cm, a zatim nastupa jedna od vrsta anastomoze biliodigestive - holedohoduodenoanastomoz et al.

U ekstremno teškim pacijentima moguće je prvo stvoriti vanjsku bilijarnu fistulu pomoću perkutane punkcije žučnog mjehura ili povećanog intrahepatičnog kanala, s uvođenjem drenažne cijevi u njih. A zatim, nakon uklanjanja kolestaze i poboljšanja stanja pacijenta, radikalna je operacija moguća.

INTRACELLULARNI MEHANIČKI ŽUT;

Razvrstavanje mehaničke žutice.

Ograničenje kanala

Ozljede intrahepatičnog žučnog kanala

Poremećeno cjevasti izlučivanje

hemoliza

Oštećeni bilirubin

Lijekovi (rifampin, radiopakna tvar, flavispidinska kiselina)

Kongestivno zatajenje srca

Kirurški ili spontani portosustavski šunci

Oštećena konjugacija bilirubina

Povećani sadržaj bilirubina

Hepatocitna oštećenja (virusni i alkoholni hepatitis, ciroza jetre) Intrahepatska kolestaza (intrahepatična kolestaza u trudnoći,

Nasljedni poremećaji vezani uz transport Bilirubin (sindromi Dabin-Johnson, Rotor)

Primarna bilijarna ciroza

Primarni sklerozni kolangitis

Odbijanje jetrenih transplantacijskih transplantata prema reakciji domaćina

Lezije extrahepaticnih žučnih kanala

Primarni sklerozni kolangitis

Potrebno je jasno razlikovati žuticu i kolestazu. Kada bjeloočnice ikterus se javlja bojenje kože i sluznice u žutom bojom koja se javlja zbog nedovoljne izolacije bilirubin iz tijela, a time uzrokujući pretjeranu sadržaj u krvi i tkivima. Ako ikteričan bojenje nastaje zbog prekomjerne taloženje u tkivima druge boje (na primjer, konzumiranjem velike količine karotena ili trovanja pikrinska kiselina), a zatim je takvo stanje naziva pseudoicterus. Razliku kolestatska žutica je patološko stanje gdje postoji izolacija poremećaj ne samo bilirubin, ali sve ostale komponente žuči - žučnih kiselina, kolesterola i fosfolipida. Tako, žutica može nastaviti bez kolestaza (npr hemolitička anemija, virusni hepatitis, Gilbert sindrom), ali uvijek uz kolestaza, žutica. Iznimka je tzv sindrom neiskrenjenog udjela, u kojem žutica može biti beznačajna, a ostali znakovi kolestaza jasno se izražavaju. Mehanička žutica, koja ometa odljeva žuči i uzrokuje regurgitiranje svih njegovih sastojaka u krv, uvijek je praćena kolestazom.

Uzroci mehaničke žutice

II. Bolesti kanala:

- kongenitalne (ciste, atresija);

- ne-tumor (sclerosing cholangitis, purulentni kolangitis, stenozi, kolangiopatija u AIDS-u, itd.);

- tumor (tumori Klatskina, zajednički hepatski kanal, zajednički žučni kanal itd.)

III. Vanjska kompresija:

- tumori (pankreas, jetra, žučna kesica, velika duodenalna papila, metastaza itd.);

- pankreatitis, pankreasne ciste, papillitis, divertikulitis, perichodedochial limfadenitis, itd.;

- vaskularne lezije (aneurizme, itd.)

IV. Parazitska invazija:

- tapeworms, itd.

Kada tumori intrahepatičkih žučnih kanala, prisutnost u njima concrements ili procesa buraga nastaje sindrom, koji se može nazvati „lokalni kolestaza” (sindrom ili ne-pražnjenja dio). Prisutnost žuči odljeva prepreka je otkriven u samo jednoj od glavnih jetrenih vodova, to uzrokuje zahvaćeno resicu ili segmente tipične morfološke slike kolestazi. Kao i kod full borila odljev žuči, u kojem slučaju komponente u svom regurgitant krvi ali ostaje nepromijenjen dio jetrene funkcije se kompenzira nedostaje dio, i žutica obično događa. Ipak, mogu se otkriti znakovi kolestaze. Obično postoji svrbež i povećanje razine alkalne fosfataze krvi.

Puni obturatsnya intrahepatičnog žučnog sustava opstruktivna žutica gledano u posljedica kompresije obje grane jetre kanala tumora (primarni i metastatski) ili čvor alveococcus lokaliziran u vratima jetre. Ovisno o širenju i lokalizaciji tumora, može postojati sindrom neželjenog režnja ili potpune kolestije. Sljedeći najčešći uzrok Intrahepaticni žutice je kolangitis, gnojna bolest, često dovodi do smrti zbog formiranja višestrukih holangioliticheskih jetre apscesa.

Sclerozirajući kolangitis može utjecati samo na intrahepatične ili druge žučne kanale. Češće su lezije intrahepatični žučni kanali ili kombinirani procesi. Većina autora pripisuje ovu bolest sustavnim lezijama, jer se često kombinira s ulcerativnim kolitisom, fibrozom retroperitonealnog tkiva i drugima.

Često postoji opstruktivna kolangiopatija kod novorođenčadi (atresija vanjskog ili intrahepatičnog žučnog kanala). Ovi pacijenti podložni su urgentnoj hospitalizaciji u kirurškim bolnicama za kirurško liječenje (najznačajnija prema literaturi je operacija Kasai-portoenterostomija).

U rijetkim slučajevima, uzrok intrahepatične mehaničke žutice je policistična bolest jetre. Od 23 bolesnika promatrali smo cista jetre u samo jednom bili umjereno.vyrazhennye znakove kolestazi: svjetlo ikterichnost bjeloočnice, umjereno povećanje bilirubina zbog svoje izravne frakcije, povećane alkalne fosfataze. Izvršena operacija fenestracije cista dovodi do poboljšanja stanja i nestanka kolestije.

Konačno, kolestaza se može pojaviti s periductalnom i peridektularnom fibrozom. Razlog za to je najčešće mehanička (oko godinu dana ili više)

žutica javljaju prilikom ove ili druge ozljede vnepe-chenochnyh žučnog sustava (najčešće u suženje ožiljak gepatoholedoha alveokoikoze i jetre). Klinički značaj intrahepatičnog žutice nastalu ožiljka intrahepatičkih žučnih kanala, leži u činjenici da su pacijenti koji potječu bolesti nakon odstranjivanja glavnih uzroka kolestaza (npr ožiljaka suženje) i žuticu kolestaza ne nestane i malo smanjiti. Takvi slučajevi su razlog visokog letaliteta čak i nakon uspješno provedenih rekonstruktivnih operacija.

2) KIRURŠKI MEHANIČKI JAR

Frekvencija choledocholithiasis u kolelitijaza doseže 30-35%, s oko 20% bolesnika ima „tihi” kamenje zajednički jetre ili zajedničkog žučovoda, koja je uzrokovana nepotpunim okluzije svog lumena. Češće su kamenje lokalizirane u terminalnom dijelu zajedničkog žučnog kanala u području velike duodenalne papige. Potpuna obturacija zajedničkog žučnog kanala dovodi do brzog razvoja opstruktivne žutice.

Klinički, sljedeće oblici mehaničke žutice, uzrokovana kolotoholititizom:

1)zheltupsho-bol, glavni klinički simptomi su mučnina, povraćanje, bol, vrućica, žutica;

2)ikteričan gušterače - karakteristično za kršenje kamena u velikom duodenalnom papilu ili kružnom suženju potonjeg na pozadini kolonoklititije; zbog činjenice da terminalni dijelovi zajedničkog žučnog kanala i gušterače često imaju zajedničku ampulu, otkrivaju se klinički simptomi inherentni mehaničkoj žutici i akutnom pankreatitisu;

3)žutilo-holetsistitnaya - proizlazi od napada akutnog kolecistitis zbog migracije kamenja iz žučnog mjehura u zajedničkom žučovoda (također se može razviti žutica Dobivena refleks spazam sfinktera za Oddi za akutni kolecistitis);

4)ikteričan-septička, izazvane razvojem virulentne infekcije na pozadini obturacije zajedničkog žučnog kanala i vezanosti purulentnog holangitisa (ponekad formiranjem achcesa holarne jetre i septikopemije);

5)ikteričan-bezbolno, pri čemu u anamnezi, u pravilu, nema naznaka bolnog napada koji prethodi razvoju žutice; žutica se postupno povećava prema pozadini relativno zadovoljavajućeg stanja pacijenta (potrebna je diferencijalna dijagnoza s žuticom tumorskog porijekla).

Treba napomenuti da je mehaničkom žuticom moguće periodično protjecanje žuči u dvanaesniku u prisutnosti tzv. Ventila kamena. Klinički to se očituje remenje žutice.

U kolelitijaza, Kolecistitis calculous opstruktivna žutica se može razviti kao posljedica kompresije zajedničkog žučovoda i jetrenim veliki račun koji se nalazi u džepu Hartmann žučni mjehur, ili utjecali na ušću cističnom kanala kamena - Mirizzijev sindrom tipa I.

U budućnosti je vrlo vjerojatno pojava dekubitusa s formiranjem kolecisto-choleodochial fistula - Mirirzi tip II sindrom.

2. BOLESTI BILINARNIH FLUIDA

Neke kongenitalne bolesti mogu biti uzrok opstruktivne žutice (tablica 2).

Atresija izvanhepatičnih kanala karakterizira potpuna kršenja protoka žuči. To se događa na učestalost 1 po 10-15 tisuća novorođenčadi i uzrokuje razvoj oko 30% novorođenčeta žutice.

Ciste žlijezda očituje cistično povećanje intra- i extrahepaticnih žučnih kanala. Njihova učestalost u europskim zemljama je usporediva s onom u atresiji, s 60-70% bolesnika koji su djeca mlađa od 10-12 godina.

Smatra se da je temelj patoloških promjena bilijarnog trakta su prirođene slabosti kanal zid, oslabljen epitelnih proliferacija i drugih razloga. Najčešći oblik ozljede - segmentnim ili difuznog proširenje zajedničkog žučovoda (80% slučajeva), rijetko - jednostruke ili višestruke cistične promjene u ostalim dijelovima intra- i izvan jetre bilijarnog trakta (mogućnost kombiniranja poraz).

Neki autori upućuju na ovu grupu Kolijeva bolest (Caroli) - jednostruko ili višestruko povećanje intrahepatičnih žučnih kanala.

Skupina ne-neoplastičnih bolesti žučnog trakta, uz razvoj opstruktivne žutice, treba uključiti primarne i sekundarne sklerozirajući kolangitis, gnojni ponavljajućeg kolangitis, više od kritičnost žučnih vodova i drugih poremećaja.

Primarni sclerosing cholangitis (PSC) - idiopatska bolest karakterizirana difuznom upalom i fibrozom žučnih kanala.

Progresivna priroda bolesti uzrokuje razvoj žučne hipertenzije, opstruktivne žutice, bilijarne ciroze i insuficijenciju jetre. Tako alocirati:

1) PSC, koji nije povezan s drugim popratnim bolestima;

2) PSC, koji se razvija na pozadini upalnih bolesti crijeva (ulcerozni kolitis, Crohnova bolest);

3) PSC povezan sa sistemskim fibrotičkim promjenama (retroperitonealna fibroza, Weber-Crischenova bolest, Ridelov tireoiditis, fibrozna sredina, itd.);

4) PSC povezan s drugim bolestima autoimune geneze (sustavni lupus erythematosus, reumatoidni artritis, dijabetes tipa I, Sjogrenova bolest itd.).

U mnogim slučajevima, razvoj PSC je povezan s imunodeficijencijom oba kongenitalna i stečena (AIDS, itd.).

Sekundarni sclerosing cholangitis (BCH) ujedinjuje skupinu kolangitisa s točno utvrđenim etiološkim faktorom.

Najčešći uzroci uključuju razvoj EXP choledocholithiasis, postoperativni suženje ožiljak, gljivične infekcije, parazitske zaraze, pankreatitis, intraduktalni i intraarterijsko davanje određenih lijekova, ishemiju po vaskularne ozljede, holangiokarcinomom, limfom i drugi.

Posttraumatski kontrakcije glavni su uzrok kosti (90-97%), a velika većina njih - rezultat komplikacija kolecistektomije i operacija na trbuhu. Prema većini autora, u prosjeku postoje oštećenja običnog jetre ili žučiod kanal za 400-500 kolecistektomija.

Ozbiljnost poraza razlikuje se:

Visoka su stezanja na području bifurkacije i na području zajedničkog hepatijskog kanala susjednog.

Prema stupnju suženja kanala, ograničenja su:

Do opsega poraza kanala postoje striktnosti:

- ograničeno (do 1 cm);

- zajednički (1-3 cm);

- subototal (više od 3 cm);

Prema kliničkom tijeku, razlikuju se sljedeća ograničenja:

- s vanjskom bilijarnom fistulom;

- s bilijarnom cirozom.

Praksa pokazuje da su glavne kliničke manifestacije posttraumatskih stezanja mehanička žutica, kolangitis (često ponavljajući purulentni kolangitis), vanjska bilijarna fistula. Uz potpunu obturaciju prevladavaju fenomeni insuficijencije jetrenih stanica, s nepotpunim - purulentnim opijanjem (cholangitis).

Ponavljajući purulentni kolangitis obično se razvija u dobi od 30-60 godina. U klasičnoj verziji, njegov klinički tijek karakterizira visoka groznica s zimice, povećanje žutice, bol u pravom hipohondriju (trijada Charcota). Najčešći uzročnici rekurentnih suppurative kolangitis razmotriti oportunističke gram-negativne bakterije - E. coli, Klebsiella, Proteus, i drugi, barem - anaerobne infekcije. U slučaju progresije bolesti nastaju apscesi kolangične jetre i sepsa.

Međutumorskih lezija žučni vodovi koji dovode do razvoja žutice, u kliničkoj praksi najčešći tumori običnog jetrenog kanala, s odvojeno izoliranim Klatckinov tumor (Klatskin) - poraz prvog dijela zajedničkog jetrenog kanala s prijelazom na desne i lijeve lobarne kanale, kao i tumore zajedničkog žučnog kanala, kolangiokarcinomima.

Tumori koji se razvijaju u žučnih vodova, velika većina slučajeva maligna: 90% - adenokarcinom, 10% - karcinom pločastih stanica, itd klinički su proyav lyayutsya u kasnijim fazama razvoja..

3. VANJSKA ISPORUKA BILLA

Vanjska kompresija žučnih kanala može biti posljedica lezija tumora ili upalnih bolesti okolnih organa. Bezbolno, polako napreduje žutica s značajnim povećanjem žučnog mjehura, tzv Courvoisierov sindrom, klasični je klinički primjer glave raka gušterače.

Komprimiranje terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala razvija se s adenomom ili rakom velike duodenalne papige. Infiltracija raka proteže se do ligamenta duodenuma jetre i područja vrata poroaja jetre u karcinom žučnog mjehura, uzrokujući razvoj opstruktivne žutice.

Sekundarna (metastatska) šteta na perichondedochial limfnim čvorovima također može dovesti do razvoja opstruktivne žutice.

Pankreatitis (akutne, kronične, naročito pseudotumor), pankreasa ciste, manje papila, diverikulitis periholedohialny limfadenitis u nekim slučajevima dovesti do kompresije vanjskog terminala zajedničkog žučovoda, uzrokuje razvoj žutice.

U vrlo rijetkim slučajevima vaskularne bolesti (arterijska aneurizma, abdominalna aorta, kavernozna transformacija portalne vene) također su uzrok vanjskog kompresije ekstrahepatičnog žučnog trakta. Opisuju se slučajevi opstruktivne žutice u slučajevima postbulbarnog duodenalnog ulkusa, upala parapilarnog divertikula.

U odvojenoj skupini opstruktivne žutice uzrokuje očito poželjno kombinirati bolesti praćen parazitske zaraze žučnog trakta (Tablica, 2). Žučnih oblići (roundworm, whipworm et al.), Metilji (mačka slučajnost, jetre, itd), Tapeworms (trakavice goveđi, svinjski, Echinococcus et al.), Može se otkriti.

OPĆI DIAGNOSTIČKI ALGORITM

S obzirom na to da su apsolutno točni i jednoznačno dokazi kliničkih znakova i laboratorijskih markera u korist opstruktivne žutice, prema većini stručnjaka, ne, neophodan je konzistentan fazni dijagnostički pristup:

1) pažljivu zbirku anamneze, tjelesnog pregleda i primjene laboratorijskih pretraga (screening);

2) formulacija preliminarne dijagnoze;

3) odabir i određivanje slijeda primjene posebnih instrumentalnih metoda za lokalnu dijagnostiku;

4) definiranje načela liječenja ili daljnje dubinsko ispitivanje.

Osnovne informacije iz anamneze, dijagnostički najvažniji podaci fizikalnog pregleda i laboratorijske dijagnostike, omogućujući sumnju na opstruktivnu žuticu, prikazani su na sl. 5-7.

U isto vrijeme, kao što pokazuje kliničke prakse, temeljita analiza i usporedba tih podataka iz anamneze, fizikalnog pregleda i rezultata rutinskih laboratorijskih testova omogućiti da pravilno prepoznati opstruktivne ili nonobstructive prirodu žutice u oko 70-75% bolesnika.

Razumna pretpostavka o mehaničkoj prirodi žutice zahtijeva uporabu u sljedećoj fazi dijagnostičkog pretraživanja vizualnih metoda istraživanja - metoda topikalne dijagnoze. Izbor metode instrumentalne dijagnostike u velikoj mjeri ovisi o mogućem području opstrukcije žučnih kanala, prirodi patološkog procesa, dijagnostičkoj učinkovitosti metode (njegovoj osjetljivosti i specifičnosti), učestalosti mogućih komplikacija i troškovima studije. Istodobno, ponekad neuredna i neopravdana upotreba snažne dijagnostičke opreme bolesniku stavlja neopravdani rizik, uzrokuje nelagodu i velike materijalne troškove.

Instrumentalne metode najčešće se koriste u kliničkoj praksi za dijagnozu opstruktivne žutice, a neke od njihovih svojstava prikazane su u tablici. 3.

Ultrazvučni pregled (ultrazvuk) korištenjem suvremenih ultrazvučnih uređaja s kartografijom u boji i mogućnost dobivanja trodimenzionalne slike s pravom zauzeli jednu od vodećih pozicija u diferencijalnoj dijagnozi opstruktivne žutice.

Glavne prednosti ultrazvučnih većine istraživača pripisuju neinvazivnu prirodu postupka, bez radijalnog opterećenja, mobilnost, česta ponavljanja polypositional studije obavljaju druge dijagnostičke postupke pod kontrolom ultrazvuka (fine needle punkcije, perkutana cholecystostomy, udarne transhepatic gepatikostomiya, ugradnja stenta, odvodima i m. N.), kao i relativno niske troškove.

Osjetljivost ultrazvuka (sposobnost metode za otkrivanje bolesti u njegovoj prisutnosti) u određivanju uzroka mehaničke žutice je 70-90%, a specifičnost (sposobnost metode da odbije bolest u odsutnosti) iznosi 80-85%.

Komentirajući nedostatke ultrazvučne metode, stručnjaci obično nazivaju poteškoćama u tumačenju podataka dobivenih u slučaju malih patoloških formacija (kamenje, tumori, itd.) Koji se nalaze u terminalnom dijelu zajedničkog žučnog kanala.

Računatska tomografija (CG) - druga neinvazivna metoda topikalne dijagnoze visokog učinka u opstruktivnoj žutici, čija je osjetljivost i specifičnost usporediva s onima ultrazvuka. Ukupna dijagnostička učinkovitost CT-a može se povećati korištenjem intravenoznog kontrasta (ali postoji element invazije i neki rizik od komplikacija).

Nedostatak metode obično uključuje manje pristupačnosti, stacionarnu poziciju, potrebu za brojnim slučajevima intravenoznog kontrasta, opterećenju zračenju, relativno visokim troškovima. Slaba točka CT-a, kao i ultrazvuk, dijagnoza je kolelitijaza uzrokovana čisto kolesterolom ili pigmentiranim kamenjem.

Endoskopska retrogradna holohioancreatografija (ERCP) - vizualna metoda istraživanja (izravni kontrast žučnog kanala i gušterače), široko i uspješno korištena za diferencijalnu dijagnozu opstruktivne žutice. Osjetljivost metode doseže 90-98%, a specifičnost je 90-100%.

Visoki dijagnostičku učinkovitost ERCP kao fini metoda pogodno u kombinaciji kako bi se dobio, na endoskopiju ispirku i histološkim materijala (biopsija) i izvedbu medicinskih postupaka (papillosphincterotomy, suprapapillyarnaya choledochoduodenostomy, ekstrakcija, drobljenje kamenja nazobiliarnoe drenažu, ugradnja stenta, itd..). Međutim, izvještavanje dijagnostička metoda je invazivna i skupo, zahtijeva kvalificiranu profesionalni, povezana s izloženosti radijaciji, vjerojatnost (iako mala) komplikacija (krvarenje, perforacija, kolangitis, akutni pankreatitis, bolesti dišnih organa, i drugi.) I smrtonosnih ishoda.

Tehnička učinkovitost ERCP-a uvelike ovisi o razini stručnosti stručnjaka i doseže 90%. Neuspješni pokušaji istraživanja, u pravilu, uzrokovani su anatomskim uvjetima koji ne dopuštaju kanulaciju velike papule duodenuma za naknadnu primjenu kontrastnog medija.

Perkutana transhepatska kolangiografija (CHCHKH) - direktna metoda bojenje Bilijarna postiže punkcijom žučnih (ultrazvuka, rendgenski televizijski CG). To je neka vrsta alternative ERCP, ali s antegrade kontrastirova-Niemi žučni kanali (sa punom bloku otkriva svoju gornju granicu, dok je u ERCP - dno).

CHCHKH karakterizira vrlo veliku osjetljivost i specifičnost (Tablica 3). Međutim, stopa neuspjeha doseže 15-20%. Glavni razlog, koji smanjuje tehničku učinkovitost metode, je nedostatak dovoljne ekspanzije intra-žučnih kanala.

Visoki dijagnostičku učinkovitost CHCHHG kombinirati kako bi se dobio citološke i histološke materijala, kao i izvođenje medicinskih postupaka (perkutane transhepatic cholangiostomy i cholecystostomy, balon dilatacijske, stenta, i tako dalje. D.).

CHCHGG se smatra skupom metodom istraživanja u usporedbi s ultrazvukom i CT. Metoda je invazivna, povezana je s opterećenjem zračenja i popraćena je malim brojem komplikacija (krvarenje, protok žuči, šuplja organna perforacija, pneumotoraksa, kolangitis, itd.).

Među ostalim metodama instrumentalne dijagnostike koja se koristi u bolesnika s opstruktivnom žuticom treba napomenuti laparoskopija(ako je potrebno s biopsijom, dekompresijskom kolecistostomijom itd.) slikanje magnetskom rezonancijom (MR) endoskopski ultrazvuk (Endo-US), scintigrafija žučni trakt s HIDA (s niskom hiperbilirubinemijom).

Izbor i slijed primjene vizualnih metoda istraživanja (metode topikalne dijagnoze) u velikoj mjeri određuju stupanj pretpostavljene vjerojatnosti opstruktivne žutice (slika 4).

Ako se na temelju podataka iz podataka o povijesti fizikalnog pregleda i rezultata rutinskih metoda laboratorijske dijagnostike, a ultrazvučni pregled (produžni Intrahepaticni kanala, zajednički jetri i žučnih kanala, povećanje veličine žučnog mjehura (supra.) - u raznim oblicima, ovisno o razini opturacije kao i druge značajke) vjerojatnost opstruktivne žutice pojavi visok, nadalje je poželjno koristiti izravna metoda kontrast žučnog trakta (ERCP ili CHCHHG).

Odluka u korist ERCP ili CHCHHG uglavnom određuje prisutnost ili odsutnost žučnih teške hipertenzije (omjer proširenje kanala) očekivanog razine obturacije (koristi CHCHHG po mogućnosti više proksimalnim odnosu na ukupnu lezije žučovoda), mogućnost bolnice.

Ako je potrebno, korištenje obje metode dijagnoze (uzastopno ili istodobno) kako bi se razjasnile distalne i proksimalne razine obturacije i odabir adekvatne metode liječenja. U većini slučajeva, kliničari se preferiraju gastroduodenoskopiju i ERCP.

Potvrda pomoću instrumentalne metode dijagnosticiranja opstruktivne znakova žutice i utvrđivanje kliničke dijagnoze (vidi. Navedeni glavni uzroci opstruktivnog žutica) zahtijevat će u budućnosti primjenu suvremenih nisko-invazivne tehnike (endoskopskih, lapar-scopic, pod ultrazvukom, rengenotelevi Denia ili endoskopske) ili tradicionalni kirurške intervencije.

Top