Kategorija

Popularni Postovi

1 Giardia
Bundeva za jetru
2 Proizvodi
Tablica 5 za hepatitis B i C (recepti)
3 Recepti
hepatocitima
Glavni // Recepti

Viralni hepatitis D (D, delta). Uzroci, metode infekcije, dijagnoza


Virus koji uzrokuje hepatitis D (D), ili "delta agent", je najjedinstveniji i istodobno najvirulentniji među svim hepatotropnim virusima.

Virus hepatitisa D (Hepatitis D virus - HDV) prvi put je otkriven u Italiji 1977. godine. Ima najmanji genom.

Jedinstveni virus hepatitisa D

Jedinstvenost leži u činjenici da ne može ostvariti svoje patogena svojstva u ljudskom tijelu bez "pomagača", koji je hepatitis B virus (HBV). Neki istraživači smatraju virusni hepatitis D kao komplikaciju hepatitisa B.

Virus hepatitisa D sadrži RNA u svojoj strukturi, omotnica je odsutna. Njezinu ulogu izvodi HBV, točnije - njegov površinski antigen HBsAg. Stoga, HBV u ovom slučaju djeluje kao pomoćni virus (od engleske pomoći - pomoć). Prema tome, aktivna reprodukcija (replikacija) HDV nakon koje slijedi razvoj oštećenja jetre moguće je samo u organizmu inficiranom s HBV. Štoviše, aktivna vitalna aktivnost virusa hepatitisa D je moguća u bolesnika s HBsAg u krvi ispod razine praga.

Svojstva virusa hepatitisa D

Patogena svojstva HDV-a su izravno oštećenje jetrenih stanica - hepatocita. To se razlikuje od HBV-a, u kojem su manifestacije oštećenja jetre uglavnom posljedica djelovanja ljudskog imunološkog sustava koji utječe na hepatocite zaražene hepatitisom B virusom.

Trenutno, prisutnost tri genotipova HDV.

Prvi je najčešći i nalazi se gotovo posvuda. Drugi se događa uglavnom u Japanu i zemljama jugoistočne Azije, a treći prevladava u Južnoj Americi i karakterizira najteži tijek bolesti.

Studije bolesti još uvijek traju, a postoji razlog za vjerovanje da virus ima veću sposobnost mutacije, a broj genotipova je mnogo veći.

Kako se virus hepatitisa D prenosi?

Mehanizam prijenosa HDV je parenteralno, u kontaktu s zaraženom krvlju ili ljudskim tjelesnim tekućinama.

HDV se prenosi na isti način kao i HBV. Najčešće su ovisnici o drogama koji injektiraju lijekove zaraženi. Moguće je prijenos virusa pomoću transfuzije krvi i njegovih komponenti (transfuzija krvi). Ovaj uzročnik često se prenosi u pružanju medicinskih usluga sa slabom sterilizacijom instrumenta. Također je moguće zaraziti akupunkturom, tetoviranjem, pružanjem salonskih usluga (manikura, pedikura) i drugim manipulacijama u kojima postoji mogućnost kontakta s zaraženom krvlju.

Infekcija virusom hepatitisa D u nezaštićenom seksu mnogo je manje uobičajena od HBV-a. A infekcija hepatitisa D djece iz zaražene majke (vertikalni prijenos) još je rijetkija.

Značajke HDV infekcije

Izvor infekcije je bolesna osoba ili nosač virusa. Stupanj zaraznosti bolesnika je najviši u fazi koja prethodi visini bolesti.

S obzirom na "neodvojivost" virusa hepatitisa D i B, postoje dvije vrste infekcije HDV: koinfekcija i superinfekcija.

Uz ko-infekciju (koinfekcija), jedna faza infekcije javlja se s obje vrste virusa. U većini slučajeva, s ovom vrstom infekcije, krajnji rezultat je potpuni oporavak pacijenta. Međutim, rizik od mogućih komplikacija je, naravno, nešto veći nego kada je samo HBV zaražen.

Kada se superinfekcija (engleski Super - over), infekcija HDV - om javlja u pozadini trenutnog hepatitisa B, češće - kronična. Iznenadno se pogoršava tijek bolesti. U gotovo 70% slučajeva dolazi do kroničnog virusnog hepatitisa D. Pojava komplikacija kao što je ciroza i zatajenje jetre u ovoj skupini pacijenata je znatno veća. Kompletan oporavak je rijedak.

Simptomi i dijagnoza

Klinička slika i varijante promjena u laboratorijskim parametrima nešto se razlikuju u slučaju infekcije u obliku koinfekcije ili superinfekcije.

Akutni virusni hepatitis D s ko-infekcijom

Razdoblje inkubacije kreće se od tri do dvanaest tjedana, ponekad do šest mjeseci.

Prodromno razdoblje je obično kratko, simptomi opijanja se brzo razvijaju. Karakteristično povećanje temperature do visokih vrijednosti, bol u desnom potkontinentalnom području. Može biti i bol u mišićima, zglobovima.

U razdoblju pridruživanja žutica, težina opijenosti raste, bol u području jetre raste.

Kada se ispita, povećanje jetre i slezene. Posebnost coinfekcije je pogoršanje u obliku pogoršanja kliničkih simptoma i promjena u biokemijskim parametrima krvi u 2-4 tjedna od pojave bolesti. Istovremeno, prevladava povećanje aktivnosti AST na ALT i povećanje timolskog testa, što nije posve uobičajeno za tipičan tijek akutne upale jetre.

Delta antigen (delta-Ag) i HDV RNA u krvi su otkriveni unutar 3-7 dana nakon pojave razvoja žutica i unutar sljedećih 10-14 dana. Protutijela na HDV IgM klasu odražavaju prisutnost infekcije, njihova količina izravno ovisi o aktivnosti virusa i stupnju oštećenja jetre. Protutijela na IgG HDV klase identificirana su na vrhuncu bolesti i tijekom oporavka.

Gotovo uvijek s ovim virusom, HBsAg i antitijela na klase HBc IgM također se dijagnosticiraju u krvi

Akutni virusni hepatitis D s superinfekcijom

Razdoblje inkubacije bolesti je kraće: do jednog ili dva mjeseca.

Početak bolesti je akutniji nego u prethodnom slučaju. Tjelesna temperatura oštro raste do grozničavih figura, bolovi u pravoj hipohondrijskoj regiji su opipljivi.

Klinički simptomi se povećavaju s pojavom žutice. Možda iznenadni razvoj edematous-ascitic sindroma, postoje znakovi dubokih kršenja jetre.

U krvi se detektira delta-Ag, antitijela za HDV klasu IgM. Također, uz HBsAg pojavljuju se protutijela za HBe i HBc klase IgM.

Za ovu vrstu bolesti karakterizira valno oblikovanje simptoma oštećenja jetre i povećanje aktivnosti enzima u smislu biokemijske analize krvi.

Kao što je gore spomenuto, s superinfekcijom HDV, u većini slučajeva dolazi do prijelaza na kronični virusni hepatitis D.

Kronični virusni hepatitis D

Učestalost razvoja je do 3% u bolesnika s ko-infekcijom, au 70-85% - s superinfekcijom HDV.

Dodavanje HDV-a u kronični virusni hepatitis B otežava njezin tijek. To se očituje pogoršavanjem kliničkih simptoma, patološkim promjenama u laboratorijskim pokazateljima. Morfološki pregled tkiva jetre otkriva promjene koje ukazuju na umjeren ili težak stupanj aktivnosti hepatitisa.

Klinička slika nije mnogo drugačija od tijeka drugih vrsta kroničnog virusnog hepatitisa.

Često dolazi do smanjenja funkcije jetre sinteze proteina i, u svezi s tim, česti razvoj edemato-ascitic sindroma. Karakterizira kratkotrajno povećanje temperature, dok se povećava aktivnost hepatičnih transaminaza.

U krvi, anti-HDV klasa IgG detektira se zajedno s HBsAg. Određuje se HDV RNA.

Prisutnost protutijela na HDV klasu IgM i delta-Ag ukazuje na aktivnost infektivnog procesa.

Dijagnoza potvrđuje prisutnost delta-Ag u biopsijama jetre.

Bolest se javlja s izmjenjivim razdobljima pogoršanja i remisija. U većini slučajeva, u odsutnosti liječenja, pretvara se u cirozu jetre.

Virusni hepatitis D kod djece

Virus hepatitisa D u djece prenosi se na isti način kao kod odraslih osoba.

Podaci o tijeku virusnog hepatitisa D u djece nisu dovoljni. No, većina istraživača tvrdi da je razvoj hepatitisa D kod djece sličan varijanti bolesti u odraslih osoba, u kojoj se brzo razvija oštećenje jetre.

U većini djece zaraženih HBV-om, tijek bolesti je asimptomatski, bez očitih simptoma oštećenja jetre. Ako je virus hepatitisa D (superinfekcija) pričvršćen, djeca razvijaju ozbiljnu oštećenja jetre, eventualno formiranje ciroze.

U slučaju istodobne infekcije virusom hepatitisa B i D (koinfekcija), u djece češće nego u odraslih osoba, pojavljuje se kronični HDV.

A ta je značajka povezana s djetinjstvom: što je mlađe dijete, to je veća vjerojatnost razvoja kroničnog oblika.

Liječenje virusnog hepatitisa D

Temelj liječenja je antivirusna terapija. Virus hepatitisa D, na žalost, ne posuđuje se specifičnoj terapiji. Istraživanje se provodi na razvoju novih lijekova koji bi bili učinkovitije na uzročniku infekcije.

Trenutno, interferon-alfa pripravci se koriste u velikim dozama. Kombinirana terapija (s ribavirinom, lamivudinom, itd.) Nije učinkovitija od monoterapije s interferonom.

Kontrola liječenja vrši se određivanjem seroloških markera HBV i HDV. Uspjeh liječenja određuje nestanak virusa hepatitisa B (DNA) i D (RNA) virusa, kao i uklanjanje HBsAg. Štoviše, kvantitativno određivanje HDNA RNA važan je kriterij za učinkovitost liječenja.

Pripravci interferona se ne koriste uz smanjenje imunološke funkcije tijela ili s dekompenziranom cirozom jetre.

Kao pomoćni tretman za antivirusnu terapiju koristili su hepatoprotectors, pripravke za detoksikaciju tijela.

Liječenje virusnog hepatitisa D u djece proizvodi iste antivirusne lijekove kao i kod odraslih. Međutim, postotak neuspjeha u liječenju virusa hepatitisa D, prema istraživanju, u djece je veći.

Postoje rasprave o preporuci transplantacije jetre kao metode liječenja.

prevencija

Kliničke studije za stvaranje specifičnog cjepiva još uvijek su u fazi razvoja.

Koinfekcija se može spriječiti cijepljenjem protiv HBV ili primjenom specifičnog imunoglobulina.

Cijepljenje protiv HBV-a uključeno je u cjepivo za djecu u mnogim zemljama. To se obično provodi s trostrukom injekcijom cjepiva. Druga doza se daje nakon 1 mjeseca, a trećeg - 5 mjeseci poslije prvog. Učinak cijepljenja traje prosječno 5 godina.

Superinfekcija sprječava samo metode prevencije, uključujući isključivanje kontakata krvlju i biološkim tekućinama potencijalnog pacijenta (zaštićeni seksualni kontakti, proizvodi za osobnu higijenu i sl.)

Hepatitis D (hepatitis delta, hepatitis B s delta-agensom)

hepatitis D

Hepatitisa D (delta hepatitisa, hepatitis B delta sredstvo) - virusni hepatitis s kontaktnim mehanizam prijenosa zbog neispravne virusa, replikacija što je moguće samo ako HBsAg u tijelu.

Bolest je karakterizirana teškim tečajem i nepovoljnom prognozom.

V16.0. Akutni hepatitis B s delta-agentom (koinfekcija) i hepatičkom komom.

B16.1. Akutni hepatitis B s delta-agentom (koinfekcija) bez jetrenog koma.

B17.0. Akutna delta (super) infekcija virusom hepatitisa B.

Godine 1977 skupina talijanskih istraživača u hepatocitima pacijenata s HBV otkrila je ranije nepoznat antigen. To sugerira da je to četvrti antigena virusa (slično već poznate antigene HBS, HBC, HBe), te u tom smislu, on je imenovan 4. slovo grčkog alfabeta - delta. Nakon toga, eksperimentalna infekcija čimpanza s serumom koji sadrži delta antigen pokazala je da je to novi virus. Na prijedlog WHO-a, uzročnik VHD dobio je ime hepatitis delta virus - HDV. Većina istraživača ne upućuje na bilo koju poznatu taksonomsku kategoriju, s obzirom da je jedini predstavnik novoga roda - Deltavirus. Značajke HDV-a su posljedica činjenice da nema dijelova koji kodiraju obložene proteine ​​virusa u genomu delta-čestica. Ova značajka HDV-a, kao i nesposobnost da uzrokuje infekciju bez infekcije s drugim virusom (HBV), također bi se mogla pripisati grupi viroida ili virusoida u ranijim godinama istraživanja ovog infektivnog agensa.

HDV je sferična čestica promjera od oko 36 nm (od 28 do 39 nm), to je najmanji poznati životinjski virus. Sastoji se od nukleokapsida (18 nm) konstruiranih od približno 70 podjedinica delta antigena (HDAg) i HDV RNA. Vanjsku membranu tvore površinski antigen HBV. Vanjska koža HDV-a predstavlja HBSAg.

Postoje dvije vrste HDAg imaju molekulsku masu od 24 kDa (HDAg-S) i 27 kDa (HDAg-L), s teškim funkcionalne razlike u virusne aktivnosti. Sada se vjeruje da je mala i oblikovati - HDAg -S potrebna HDV replikacije i povećava brzinu replikacije HDV RNA (transaktivator viralne replikacije) i velikih (HDAg-L) je uključena u sklop čestice virusa i smanjuje brzinu HDV replikacije. Osim toga, HDAg-L je uključen u intracelularnu migraciju virusnih proteina. Delta antigen lokalizirana u jezgrama inficiranim hepatocitima, u jezgrama i / ili nukleoplazmom. HDAg ima izraženu aktivnost vezanja RNA. Specifičnost ovog vezivanja određuje odsutnost interakcije s drugim virusnim i staničnim RNA. HDV genom sadrži ciklički jednolančane molekula RNA negativne polarnosti dužine od oko 1700 nukleotida.

Interakcija HBV i HDV određuje ne samo formiranje vanjske ljuske od HDV preko HBsAg, ali i eventualno drugih mehanizama, koji još nisu u potpunosti razumjeli. Trenutno, nema sumnje HDV sposobnost da inhibiraju replikaciju HBV, što dovodi do smanjene ekspresije HBsAg i HBsAg i inhibiciju DNA polimerazne aktivnosti tijekom akutne infekcije - coinfection.

Poznato je tri genotipa i nekoliko podtipova HDV-a. Genotip I prevladava u svim regijama svijeta i pretežno cirkulira u Europi, Rusiji, Sjevernoj Americi, Južnom Pacifiku i Bliskom Istoku. Genotip II je čest na fra. Tajvan i japanski otok. Genotip III se uglavnom nalazi u Južnoj Americi i Srednjoafričkoj Republici. Svi genotipovi HDV-a pripadaju istom serotipu.

HDV je otporan na visoke temperature, ne utječe na kiseline i UV zračenje. Virus se može inaktivirati s lužinama i proteazama.

Ponavljanje zamrzavanja i odmrzavanja ne utječe na njegovu aktivnost.

Glavni izvor uzročnika HDV infekcije su osobe s kroničnim oblicima HBV infekcije zaražene HDV-om.

Mehanizam prijenosa HDV infekcije vrlo je sličan prijenosu HBV infekcije. Prijenos delta virusa vrši se parenteralno, uglavnom krvlju. Rizik od ugovaranja delta infekcije posebno je pogodan za redovite primatelje donirane krvi ili njene lijekove (tj. Bolesnike s hemofilijom); za osobe koje su podvrgnute čestim parenteralnim zahvatima, kao i za ovisnike koji ubrizgavaju droge intravenozno; za osobe koje imaju kontakt s krvlju. Infekcija se često javlja u kirurškim odjelima, središtima hemodijalize.

Transplacentalni prijenos HDV-a iz trudnog fetusa je moguć, uglavnom kod HBE-pozitivnih majki zaraženih HDV-om. Perinatalni put prijenosa također je prilično rijedak, ali razvoj mogućeg razvoja ko-HBV-HDV infekcije u novorođenčadi.

Distribucija HDV infekcije u obitelji, osobito među djecom, otkriva se u većini slučajeva u odsustvu registriranih parenteralnih intervencija, što podrazumijeva prisustvo prirodnog načina prijenosa delta infekcije.

Visoka incidencija HDV infekcije među ljudima koji imaju promiskuitetni seksualni život (osobito kod muških homoseksualaca) sugerira da je moguć seksualni prijenos.

Pacijenti s akutnim ili kroničnim oblikom HBB-a podložni su delta infekciji, naročito nosačima HBS-antigena. Odgođena HDV infekcija ostavlja trajnu imunost.

HDV replikacija zahtijeva strukturne komponente HBV (HBSAg), tako da delta infekcija nikada nije samodrživa i razvija se samo u pozadini HBV infekcije. Oko 5% nositelja HBS antigena u svijetu (oko 18 milijuna ljudi) zaraženo je HDV-om.

U pravilu, regije s visokom razinom širenja nosača HBSAg endemske su u delta virusnoj infekciji. Obavezna registracija HDV-infekcije u Rusiji nije osigurana. U europskom dijelu Rusije 1999-2000. anti-HDV je detektiran u 1-5% nosača HBS antigena, u istočnom dijelu Ruske Federacije - oko 22% (najviše u Tuvama i Republici Sahi).

Kod HDV infekcije preventivne mjere su jednake onima kod infekcije s HBV-om. Cijepljenje zdravih osoba protiv HBV također štiti od delta virusnih infekcija.

Posebno pažljivo od mogućeg povezivanja infekcije delta virusom, potrebno je zaštititi nosače HBS-antigena i bolesnika s HBB. Oni obavljaju objašnjenje, rođaci pacijenta i pacijent HBB-a trebali bi znati o načinima infekcije delta infekcijom i potrebama promatranja sigurnosnih mjera.

Pri varenju HBV nosač delta virus je povoljno za njihovu replikaciju, budući da se odmah okružuje obloga HBS antigena i potom prodire u hepatocitima, zbog nazočnosti na njihovu površinu polimeriziranog albumina ima afinitet za HBsAg, formiranje vanjske ljuske HDV. Ekstra-hepatijska reprodukcija HDV-a nije uspostavljena.

Delta virus ima i direktan citopatski učinak i imunološki posredovani imuni odgovor analogan HBV. Jedan od dokaza citopatogenog učinka - visoka prevalencija upalnih nekrotične promjene, koja se odnosi na morfološkoj proučavanju tkiva jetre bolesnika s HDV. Istovremeno, nepostojanje podataka dobiven HDV citopatogeni učinak disturbancies imunitet, što upućuje na prisutnost imunološki posredovane mehanizmom hepatocitnim oštećenjem.

Kada su zaražene delta virusom, moguće su dvije varijante delta infekcije: koinfekcija i superinfekcija.

Prvi se događa kad HDV ulazi u tijelo zdrave osobe istodobno s HBV-om. Superinfekcija se razvija u prethodno inficiranom virusu B (u bolesnika s HBV ili nosačima HBSAg) s dodatnom infekcijom virusom delta.

Hepatitisa B, a koja je rezultat koinfekcija, nazvan akutni hepatitis pomiješa etiologije HBV / HDV ili ÖGB s delta sredstvom, naglasivši da oba virusa u patogenezi bolesti. HDV proizvodi događa istovremeno s HBV, ali je vjerojatno aktivna replikacija delta virus slijedi dostignuća strukturnih komponenti (HBV HBsAg), a trajanje njezine ograničenog trajanja HBS-antigenemia. Hepatitis miješana etiologija završava nakon uklanjanja iz tijela obaju virusa. u

superinfekcija razvija akutnu virusnu hepatitisnu deltu, koja se obično naziva akutna delta (super) infekcija nosača virusa HBB.

U tom slučaju HBV sudjelovati u razvoju oštećenja jetre je minimalan, a svi koji nastaju patološke promjene i kliničke manifestacije su zbog naime radnja delta virusa. Razliku coinfection ima uglavnom akutni samoograničavajuća struje, superinfekcija karakterizira progresivan tok teškog do nastanka masivnog jetre nekroze ili brzo progresivnog razvoja ciroze. To je zbog činjenice da je u kroničnom HBV infekcije (nositelji HBsAg, bolesnici s HBV) u jetri stalno formirana u velikim količinama HBsAg i HDV je vrlo povoljno okruženje za replikaciju i provedbu svog štetnog učinka.

Bilo specifične patološke značajke svojstvena hepatitis delta, većina istraživača nije otkriti. Kada su co-inficirani, postoje slične promjene kao one u "čistom" OGB, ali nekrotični proces u hepatocitima obično je izraženiji. Kronične HDV naznačen značajne upalne i nekrotične promjene lobules s označenom periportnom hepatitisa, visoka aktivnost jetre (prevladava kronični aktivni hepatitis umjerene do jake aktivnosti) brzo

kršenje arhitektonskih sustava jetre i mogućnost pojave morfoloških znakova ciroze jetre u ranoj fazi bolesti (od 2 do 5 godina).

Klinička slika

Akutni hepatitis B s delta-agentom (koinfekcija) sa i bez hepatičnog koma

Kliničke manifestacije hepatitisa, koje se razvijaju kao posljedica koinfekcije, izuzetno su slične onima u GBS. Razdoblje inkubacije je od 6 do 10 tjedana, karakterizirano cikličkim tokom.

Pre-Cheetah razdoblje počinje snažnije nego kod HBV-a, sa pogoršanjem zdravlja, slabosti, slabosti, umora i glavobolje. Istodobno se bilježe dispeptički fenomeni: smanjenje apetita sve do anoreksije, mučnine, povraćanja. Češće nego kod HBV-a, migratorni boli javljaju se u velikim zglobovima.

Gotovo polovica pacijenata ima bol u ispravnom hipohondriju, koja nije tipična za HBV. Druga razlika od HBV je groznica, au 30% bolesnika temperatura tijela raste iznad 38 ° C. Trajanje razdoblja pre-žutice je kraće nego kod HBV-a, a prosjek je oko 5 dana.

Razdoblje žutice. S pojavom žutice, simptomi opijenosti su u porastu. U pozadini žutice, očuvana je arthralgia (u 30%) i subfebrile stanje. Jačanje slabosti, umora; češći pruritus kože; bolovi ostaju u desnom gornjem kvadrantu, a ne povezani s unosom hrane. Često se na koži pojavljuju urtike. Najduži simptomi epitetskog perioda: slabost, smanjeni apetit, bol u desnom gornjem kvadrantu. U svim pacijentima jetra se povećava za 1-3 cm, njezin je rub elastičan, glatki, osjetljiv na palpaciju. Češće nego kod VHB, slezena se povećava. U krvnom serumu sadržaj bilirubina se povećava zbog vezane frakcije, aktivnost transferaza je mnogo veća nego kod OGB. Značajno povećava brzinu timolskog testa, što je neuobičajeno za HBB; Ispitni uzorak ostaje normalan. Hiperbilirubinemija traje prosječno 1,5 mjeseca, hiperfermentemija - do 2-3 mjeseca.

Bolest često ima dvovalovani tečaj s kliničko-enzimskim pogoršanjem, što se može objasniti prisutnošću u tijelu dvaju virusa s različitim biološkim svojstvima. Pretpostavlja se da je prvi val manifestacija infekcije HBV, a drugi zbog delta infekcije, budući da tijelo već već ima dovoljno HBS antigenskih molekula potrebnih za HDV reprodukciju. Međutim, neki istraživači objašnjavaju prisutnost drugog vrha ALT aktiviranjem HBV replikacije nakon razdoblja inhibicije njegove replikacije delta virusom. U 60% bolesnika 18-32. Dan od pojave žutice, na pozadini početka poboljšanja, slabosti, vrtoglavice, povećava se bol u području jetre; ponovno se povećava jetra, povećava se brzina timolskog testa i aktivnost transferaza. Često ACT aktivnost je veća od aktivnosti ALT,

koeficijent de Ritis više od 1. Moguće smanjenje ispitivanja dilema i protrombinskog indeksa. Kod nekih bolesnika primjećuje se samo enzimatska pogoršanja bez ikakvih kliničkih manifestacija. Bolest se često pojavljuje u umjerenom i teškom obliku; u 5-25% slučajeva razvija se fulminantni oblik koji završava smrtonosno. U odraslih osoba 60-80% fulminantnih oblika HBSAg-pozitivnog hepatitisa uzrokuje HDV infekcija. Uz uspješan tijek hepatitisa mješovite etiologije, trajanje bolesti je 1.5-3 mjeseca. Bolest završava oporavkom (oko 75% slučajeva) ili smrti - s fulminantnim oblikom bolesti. Rijetko se promatra razvoj kroničnog hepatitisa (1-5%). Nestanak HBSAg također ukazuje na oporavak od delta infekcije.

Akutna delta (super) infekcija virusom hepatitisa B

Ova varijanta bolesti može se pojaviti i očigledno i klinički latentno, ali u 60-70% pacijenata još uvijek registrira ili epizoda žutice ili klasičnu sliku icterične varijante akutnog hepatitisa. Razdoblje inkubacije traje 3-4 tjedna. Pred-zheltushny razdoblje obilježava akutni, ponekad burni početak. Trajanje ne prelazi 3-4 dana. Za razliku od akutnog HBV više od polovice bolesnika s tjelesne temperature veće od 38 ° C, ima artralgija i bol u desnom gornjem kvadrantu, neki pacijenti kažu urtikarija na koži. Nakon 2-3 dana urina postaje tamna, dekolora izmeta, jetra i slezena povećavaju se, sclera i koža postaju žute.

Razdoblje zdravlje ikteričan bolesnika pogoršava, raste znakove opijenosti, tjelesna temperatura ostaje povišena čak 3-4 dana ne prestaju bol u zglobovima i bol u desnom gornjem kvadrantu registrirati češće nego prije pojave žutice, a oni su stalni.

Kod ispitivanja bolesnika znatno povećanje i gustoća jetre i slezene privlače pažnju. Više od 40% pacijenata razvija edematous-ascitic sindrom. U krvnom serumu - hiperbilirubinemija (obično više od 2 mjeseca), hiperfermentemija (često s deformiranjem koeficijenta de Ritis). Aktivnost ALT i AST ostaje dulje nego kod HBV i hepatitisa mješovite etiologije, a praktički niti jedan pacijent nema razinu enzimske aktivnosti.

Za razliku od drugih virusnog hepatitisa u akutnim hepatitis delta nosača HBsAg biti poremećena funkcija jetre protein-sintetički, izraženo smanjenje sublimirati uzoraka u prvih 10 dana žutica razdoblja i povećane timola. Smanjuje količina albumina povećan sadržaj γ-globulin frakcije. Razvoj edematozni-ascitesa sindroma u ovoj varijanti HDV infekcije kako zbog smanjenja sinteze albumina i s njima kvalitativne promjene. U velikoj većini pacijenata bolest se valovitim s ponovljenim kliničkim i enzimskih egzacerbacije, u pratnji povećanje od žutice, simptoma intoksikacije, razvoj edematozno-ascitesa sindrom, kratkoročno (1-2 dana stara) s hlađenja valova groznice, pojava prolaznih osipa. Ozbiljnost kliničkih simptoma u nekih bolesnika smanjuje se sa svakim novim valom, i druge bolesti traje progresivna narav: razviti subakutnu jetra, jetreni encefalopatije, te nastupi smrt.

Ponovno javlja rijetko, gotovo uvijek nepovoljne rezultate: ili smrt (s fulminantnog obliku ili u teškom razvojni subakutni bolesti jetre) ili kroničnog formiranje HDV (približno 80%) s visokom aktivnošću i proces brze prelaska na ciroze.

Druga moguća varijanta superinfekcije je infekcija delta virusa bolesnika s HBB. Klinički to se očituje pogoršanjem tako povoljnog hepatitisa, pojave opijenosti, žutice, hiperfermentemije, kao i progresijom do ciroze jetre.

dijagnostika

Virusni hepatitis pomiješa etiologija pretpostaviti odgovarajući epidemiološku povijest (transfuzije krvi, intravenozno lijek et al., Parenteralna multiple interferencija, etc.) šiljastiji od početka, s HBV, groznica, ne kontinuirano preicteric razdoblja bol u desno hipohondrija i zglobova, a dva vala tijekom naglog hepatitis izraženi giperfermentemii, povećanje (nije točno) pokazatelji timola.

Specifična dijagnostika temelji se na otkrivanju markera aktivne replikacije oba virusa: HBV, HDV (tablice 18-5). Od prvog dana u serumu žutica otkriti HBsAg, anti-HBV IgM, Visoki titar, HBe-antigen, HDAg i / ili anti-delta (delta anti-IgM). Anti-delta IgM se proizvodi već u akutnom razdoblju i služi kao glavni marker delta infekcije.

Može se odrediti u roku od 1-3 tjedna u visokom titru, a zatim se prestanu otkriti, protu-delta IgG se detektira nakon 1-3 tjedna od nastanka perioda bolesti. Međutim, oko 20% bolesnika ne prepoznaju anti-delta IgM, a identifikaciju anti-HD IgG mogu odgoditi 30-60 dana, te u tom slučaju Delta infekcija ne dijagnosticira, ako ne i provjerite anti-HD IgG u serumu opet, PCR RNA HDV RNA u krvnom serumu se određuje unutar 1-3 tjedna od početka perioda.

U serumu bolesnika s superinfekcijom u prodromalnom razdoblju i od ranih dana icterijskog razdoblja, detektiraju se HBSAg, HBCAg ili anti-HBE, ali odsutni su anti-HBs IgM. Također detektirati anti-delta IgM i nešto kasnije (nakon 1-2 tjedna) - anti-delta IgG. HDV RNA se nalazi u krvi bolesnika u prodromalnom periodu, od prvog dana žutica perioda, a zatim konstantno testiranje krvi sami ili zajedno s HBV DNA kronične infekcije. S razvojem teškog protoka hepatitis delta često nestaju iz krvi HBsAg DNK i HBV, ali određuje HDV RNA. Ovaj fenomen je većina istraživača tumači kao posljedica potiskivanja HBV replikacije aktivnost delta virusa.

Pretpostavka akutne HDV treba nastati u vrlo kratkom roku preicteric kombinaciji ozbiljnu hepatosplenomegalija sa bolova u desnom hipohondrija, edematozni-ascitesa sindrom, groznica, hyperbilirubinemia, hyperenzymemia, niske vrijednosti sublimirati primjer povećanje stope timola i stupanj γ-globulin frakcije seruma, Akutni hepatitis delta treba pretpostaviti pojavu žutice u „zdrave” nositelji HBsAg ili pogoršanja kroničnog hepatitisa B.

Dakle, kod akutne infekcije delta virusom, treba se provesti diferencijalna dijagnostika, prije svega, s akutnim i pogoršanjem kroničnog HBV-a (Tablica 18-6). Standard dijagnostike hepatitisa prikazan je u tablici. 18-7. Plan pacijenta ikteričan oblika akutnih virusnih hepatitisa B s delta sredstvom (coinfection) i akutni hepatitis delta virusa hepatitisa B s nosačem (superinfekcije)

Informacije o pacijentu: anamneza podaci: Intravenska primjena psihoaktivnih lijekova, parenteralno intervencija 1-6 mjeseci do prvih znakova bolesti, akutne ili subakutne pojave bolesti, prisutnost simptoma predzheltushnogo period HDV (groznica, bol u trbuhu, teška omamljenosti) kratko prodromalnom period, žutica, pogoršanje stanja s pojavom žutice.

Biokemijski test krvi. Krvni test za markere virusnog hepatitisa (vidi tablice 17-56):

G povećava aktivnost ALT i AST (više od 30-50 standarda), povećanje vezanih i slobodnih frakcija bilirubin, normalne vrijednosti indeksa protrombina. Detekcija akutne faze biljega HBV u serumu - HBsAg HBV i anti-IgM, anti-krvnih detekciju-delta IgM i / ili anti-delta IgG - dijagnoza „akutni virusni hepatitis B s delta-sredstvo (coinfection) ikteričan obliku, prosjek ozbiljnost „(vidi strategiju tretmana.) G povećava aktivnost ALT i AST (više pravila 30-50), čime se povećava vezanih i slobodnih frakcija bilirubin, indeks protrombin normalne razine. Odsutnost akutne faze u serumu, biljega HBV (anti-HBV IgM) u prisutnosti pozitivnim testom za HBsAg, otkrivanje krvi anti-IgM delta i / ili anti-IgG delta - dijagnoza: "Akutni VHD u nosaču virusa VGB (superinfekcija), icteric oblik, umjerena težina" (vidi taktike liječenja).

Informacije o pacijentu: značajno pogoršanje stanja s pojavom žutice (povećana mučnina, pojava povraćanja, povećanje slabosti).

akcije: svakodnevno kontrolirati protrombinski indeks, izvanredan biokemijski test krvi

Informacije o bolesniku. Smanjenje protrombinskog indeksa na 60-50%, povećanje hiperbilirubinemije, povećanje aktivnosti transaminaza ili oštro smanjenje njihove aktivnosti. Pojava vrtoglavice, smanjenje veličine jetre, pojava boli u palpaciji jetre, manifestacija hemoragijskog sindroma.

dijagnoza„Akutni virusni hepatitis B s delta-sredstvo (coinfection) ikteričan oblik, teški protoka” ili „akutnu hepatitis delta virusa (HBV nosaču od superinfekcije) ikteričan obliku, teške protoka”.

akcije: intenziviranje terapije.

Informacije o bolesniku. Daljnje pogoršanje stanja pacijenta, pojava uzbude ili inhibicije, smanjenje indeksa protrombina (manje od 50%), pojava simptoma OPE.

akcije: prijenos u jedinicu intenzivne njege (odjel) (vidi taktike o liječenju); plazmoferezu, dehidracijsku terapiju (smanjenje cerebralnog edema), zaustavljanje uzbude, ventilacija ako je potrebno.

liječenje

Svi pacijenti s akutnim delta virusne infekcije u bolnici patogenu terapija se provodi kao u HBV, uzimajući u obzir ozbiljnost kliničkih manifestacija (tablica. 18-8). Zbog izravnog citopatičkog učinka HDV kortikosteroida su kontraindicirana.__ Klinička ispitivanja pacijenata oporavlja podvrgnuti ÖGB primjetljivo delta-sredstvo (coinfection) subjekt ambulanti 12 mjeseci nakon otpuštanja iz bolnice. Intervali između pregleda, laboratorijskih ispitivanja i kriterija za uzimanje lijeka u skladu su s onima za HBV monoinfekciju. Pacijenti koji su akutni HDV na pozadini virus infekcija HBV (superinfekcije) sa uporni antigenemia HBS- postojani određene anti-IgG HDV znaci kroničnog hepatitisa B i dalje na račun liječnika na neodređeno vrijeme.

Memorandum za pacijente

U bolnici je dijagnosticirana mješovita infekcija s dva virusa: HBV i HDV.

Morate znati da nestanak žutice, zadovoljavajuće laboratorijske performanse i dobro zdravlje ne služe kao pokazatelji potpunog oporavka, budući da se u roku od 6 mjeseci odvija puna obnova zdravlja jetre. Kako bi se spriječilo pogoršanje bolesti, važno je strogo slijediti medicinske preporuke povezane s praćenjem i pregledom u poliklinici, dnevnom režimu, prehrani i uvjetima rada.

Način. dijeta

Povratak na radne aktivnosti povezane s velikim fizičkim stresom ili profesionalnim opasnostima dopušteno je ne ranije

3-6 mjeseci nakon pražnjenja. Prije toga, moguće je nastaviti raditi u svjetlosnim uvjetima.

Nakon izbijanja iz bolnice treba paziti na hipotermiju i izbjegavati pregrijavanje na suncu, ne preporučuje se putovanje do južnih odmarališta tijekom prva 3 mjeseca. Također, trebali biste biti svjesni uzimanja lijekova koji imaju negativan (toksičan) učinak na jetru. Nakon normalizacije biokemijskih parametara krvi 6 mjeseci, zabranjeno je sudjelovanje na sportskim natjecanjima. Oni koji su bolesni OGB oslobođeni su preventivnih cijepljenja 6 mjeseci. Sport bi trebao biti ograničen samo na skup terapeutske gimnastike.

Za 6 mjeseci nakon iscjednje, posebnu pozornost treba posvetiti prehrani koja mora biti dovoljno puna, uz potpuno isključivanje tvari štetnih za jetru. Alkoholna pića (uključujući pivo) strogo su zabranjena. Smetnje tijekom dana trebaju biti redovito svaka 3-4 sata, izbjegavajući prejedanje.

G mlijeko i mliječni proizvodi u svim vrstama;

G kuhana i ukrašena mesa - govedina, teletina, piletina, puretina, kunić;

G kuhana svježa rijeka (šljuka, šaran, šljunak) i morska riba: bakalar, grmlje, led;

G povrće, povrće, voće, kiseli kupus;

G proizvodi od žitarica i brašna;

G juhe od povrća, žitarice, mliječni proizvodi.

G mesne bujice i juhe - ne masne, ne češće 1-2 puta tjedno;

G maslac (ne više od 50-70 g dnevno, za djecu - 30-40 g), vrhnja, nagib;

G jaja - ne više od 2-3 puta tjedno, bjelančevine omleta;

Sire u maloj količini, jednostavno ne oštro;

G kobasice od govedine, kobasice, prehrambene, blagovaonice;

G kavijar lososa i jesesta, haringa;

G alkoholna pića;

Sve vrste prženih, pušenih i kiselih proizvoda;

G svinjetina, janjetina, guske, patke;

G začinjeno jelima - hren, papar, senf, ocat;

G slatkiši - kolači, kolači;

G čokolada, čokolade, kakao, kava;

Medicinski nadzor i kontrola

Ispitivanje prenesenog VHB i VGD provodi se nakon 1, 3 i 6 mjeseci, a potom ovisno o sklapanju ambulanta. Povlačenje uzimajući u obzir s povoljnim ishodom obavlja se najranije 12 mjeseci nakon izbacivanja iz bolnice.

Imajte na umu da će samo nadzor liječnika zaraznih bolesti i redoviti laboratorijski test odrediti činjenicu vašeg oporavka ili prijelazne bolesti u kronični oblik. Ako liječnik propisuje antivirusno liječenje, morate se strogo pridržavati načinu primjene lijeka i redovito dolazite do laboratorijskog nadzora krvnog broja, jer to umanjuje vjerojatnost nuspojava lijeka i osigurava kontrolu nad infekcijom.

Da biste se pojavili na laboratorijskom pregledu potrebno je na prazan želudac u dan strogo propisan od strane liječnika.

Vaš prvi posjet poliklinici propisuje vaš liječnik.

Kliničke manifestacije kroničnog hepatitisa delta, može varirati u širokom rasponu - simptomatskog od asimptomatski do aktivnog hepatitisa teče s obiljem pritužbi, invalidnost i često rezultiraju egzacerbacije u bolnici. Često, 1-2 godina nakon superinfekcije, pacijent počinje osjećati slabost, smanjenu učinkovitost. Mogući seksualni poremećaji u muškaraca i poremećaji menstrualnog ciklusa kod žena.

Postoji osjećaj težine u pravom hipohondriju, tolerancija na alkohol, opterećenja hrane smanjuju, pacijent bilježi gubitak težine. Progresija od prethodnih patentnih zahtjeva čini pacijenta konzultirati liječnika i pod pregled i laboratorijska istraživanja pokazuju hepatosplenoraegalija, pečat jetre, trombocitopeniju i hyperfermentemia (pravila 5-10).

liječenje

Jedini lijek koji smanjuje razinu citolize i usporava napredovanje bolesti s cirozom jetre je interferon-

ron alfa. Visoke doze interferona (9-10 milijuna jedinica) 3 puta tjedno ili upotreba pegiliranog interferona alfa-2 omogućuju postizanje trajnog biokemijskog odgovora na liječenje. Najproduktivnija terapija je tijekom prve godine od superinfekcije. Unatoč normalizaciji aktivnosti transferaza u odnosu na pozadinu liječenja, u pravilu, nakon ukidanja terapije u većini pacijenata, prema biokemijskim studijama, zabilježen je akutni događaj. Stabilan odgovor na liječenje opažen je samo u 10-15% pacijenata. Slučaji serokonverzije HBSAg / anti-HBS, koji se interpretiraju kao lijek, izuzetno su rijetki.

Nukleozidni analozi (ribavirin, lamivudin) su neučinkoviti.

Hepatitis delta - etiologija, klinika, dijagnoza, terapija

Studije posljednjih 30 godina pokazale su da je značajan udio bolesti jetre, čiji je razvoj prethodno povezan s infekcijom s HBV, rezultat infekcije s HBV i HDV.

Delta hepatitisa uzrokuje jedan od najzanimljivijih i neobičnih ljudskih patogena - HDV. HDV je hepatotropski, defektni RNA virus, za koji replikacija i stvaranje infektivnih čestica zahtijevaju prisilnu prisutnost HBV-a.

1977. godine M. Rissetto i sur. (Torino, Italija) prvi put je identificirala HDV u istraživanju 83 uzorka biopsije jetre iz HBsAg pozitivnih bolesnika. Antigen koji se nalazi u tkivu jetre najprije se smatra novim HBV markerom.

Suradnja, koja je započela 1978. između skupine istraživača iz Torina, istraživača Nacionalnih instituta za zdravstvo i Georgetown University of United States, godinu dana kasnije dovela je do neočekivanih i iznenađujućih otkrića u virologiji. Eksperimenti na čimpanzama pokazali su da novi antigen nije sastavni dio HBV-a, već odvojeni neispravni virus (viroid).

Izgradnja HDV-a

HDV spada u rod Deltavirus, je satelitski virus i je sferična čestica veličine oko 36 nm, unutar koje postoji nukleokapsid promjera 19 nm. Površinska omot HDV-a predstavlja HBsAg, uključuje proteine ​​kodirane Pre-S1, Pre-S2 i S-zona HBV DNA. U ovom slučaju, za razliku od HBV, omjer tih proteina je predstavljen kao 1: 5: 95.

HDV nukleokapsid se sastoji od 70 molekula deltaantigena (HDAg), koja ima dva oblika: dugi (LHDAg) - 214 aminokiselina (27 kDa) i kratko (SHDAg) - 195 aminokiselina (24 kDa). L-oblik HDAg razlikuje se od S-oblika samo prisutnošću dodatnih 19 aminokiselinskih ostataka na C-kraju molekule. Ako SHDAg neophodne za replikaciju virusa je LHDAg, naprotiv, ima sposobnost da inhibiraju replikaciju HDV, ali igra ključnu ulogu u mehanizmu okupljanja i izlučivanje virusa.

HDV RNA je jednostruki minus lanac dužine 1700 nukleotidnih baza i najmanji je od virusa koji sadržavaju RNA koji inficiraju ljude. HDV genom ima 6 otvorenih okvira za čitanje, od kojih samo 1 sudjeluje u transkripciji i odgovoran je za sintezu HDAg.

Mehanizam RNA replikacije virusa jedinstven je na svom putu i javlja se takozvanim "dvostrukim ciklusom ponavljanja". U procesu replikacije u stanici 3 oblika virusne RNA: genomske (negativna polarnost) antigenomsku RNA (pozitivni polaritet) i informacija RNK, koji sadrži otvoreni okvir za čitanje za sintezu HDAg. Virus ima jedinstvenu sposobnost korištenja RNA-ovisnih ljudskih RNA polimeraza za transkripciju vlastite RNA bez stvaranja intermedijarnih oblika DNA.

Genotipska raznolikost HDV-a

Na temelju polimorfizma nukleotidnih sekvenci genomske HDV RNA (razlike između genotipa od 19 do 38%), trenutno se izdvaja 8 genotipova virusa.

HDV genotip 1 široko se distribuira širom svijeta, pretežno cirkulira u Europi i Mediteranu, Turskoj, Iranu i Sjevernoj Americi. HDV genotip 2 se nalazi uglavnom u Istočnoj i Sjevernoj Aziji; HDV genotip 3 - u sjevernoj Južnoj Americi (Brazil, Kolumbija, Venezuela, Peru, Ekvador); HDV genotip 4 dostupan je u Japanu, Tajvanu i Kini; HDV genotipovi 5-8 cirkuliraju u zapadnoj i središnjoj Africi. HDV genotip 8 također je nedavno izoliran iz brazilskih pacijenata koji su vjerojatno migrirali u Brazil iz zapadne Afrike.

Podaci o genotipskoj raznolikosti HDV-a na području Ruske Federacije (RF) su mali broj. Genotipizacija i naknadno filogenetski analiza HDV izolata izoliranih iz uzoraka seruma krvi zaražene osobe koje žive u endemskim područjima Ruske Federacije, pokazali HDV pripada genotip 1 u Republici Tuva, u genotipa 1 i 2 - u jakutska (Yakutia).

Epidemiologija delta infekcije

U svijetu od 30 milijuna ljudi, dijagnosticira se kronična HDV infekcija. Incidencija HDV infekcije varira u različitim zemljama od sporadične registracije do 25-30%. Oko 10% bolesnika s kroničnim HBsAg-pozitivnim hepatitisom zaraženo je HDV-om. Pokazivač širine širenja delte infekcije je učestalost otkrivanja protutijela na HDV (anti-HDV).

Prevalencija HDV infekcije među pacijentima s kroničnim hepatitisom B može se uvjetno dodijeliti jednom od četiri područja:

  • zone visoke endemičnosti - učestalost anti-HDV-a je više od 60%;
  • zone srednje endemičnosti - učestalost anti-HDV je 30-60%;
  • zone niske endemičnosti - učestalost anti-HDV varira od 10 do 30%;
  • zona vrlo niske endemičnosti - frekvencija anti-HDV ne prelazi 10%.

Razina endemičnosti delta infekcije povezana je s prevalencijom hepatitisa B u zemlji, ali taj odnos nije apsolutan. Iako je prisutnost HBsAg nužna za razvoj delta infekcije, područja cirkulacije HDV ne odgovaraju prevalenciji HBV.

U ovom trenutku glavni čimbenici koji utječu na učestalost delta infekcije su procesi globalizacije i migracije stanovništva.

Do sada u Rusiji nema službene registracije delta infekcije i obvezno određivanje anti-HDV kod HBsAg-pozitivnih bolesnika s kroničnim hepatitisom B.

Regije Ruske Federacije karakteriziraju neravnomjerna cirkulacija HDV-a, što se očituje različitom učestalošću detekcije anti-HDV kod HBsAg-pozitivnih pojedinaca. U Ruskoj Federaciji, srednja zona (Republika Sakha (Yakutia), Republika Tyva) i nizak (europski dio Ruske Federacije) endemični su u prevalenciji delta infekcije kod pacijenata s kroničnim hepatitisom B.

HDV infekcija put su slične onima u HBV-infekcije: (. Transfuzije krvi, operacije, ubrizgavanje droga, itd) parenteralna, vertikalni (od zaražene majke na dijete).

Za endemske teritorije za hepatitis B i hepatitis D virus infekcija rodbine pacijenata i stvaranje obiteljskih žarišta kroničnih infekcija su karakteristični. Distribucija HDV-a među članovima iste obitelji čini se da se događa usko osobnim kontaktom kroz različite mikrotraume kože i sluznice; Također je moguće prenijeti virus iz zaraženog supružnika tijekom spolnog odnosa. Intenzitet prijenosa patogena ovisi o koncentraciji HDV-a na izvoru infekcije, imunološkom statusu, ali io društveno-ekonomskoj i kulturnoj razini članova obitelji.

Kliničke manifestacije delta infekcije

Klinička dijagnoza može se uspostaviti u prisutnosti kliničkih i biokemijskih manifestacija bolesti i otkrivanja markera infekcije HDV-om.

Co-infekcija HBV i HDV

Istodobno infekcija osjetljivih osoba s HBV i HDV (coinfection) dovodi do razvoja akutnog hepatitisa B s delta-agentom.

Replikacija HDV započinje tek nakon što HBV inficira hepatocite i aktivira sintezu HBsAg. Kao rezultat složene interakcije između dva virusa, kliničke manifestacije HBV / HDV koinfekcije kreću se od blage do teškog, pa čak i fulminantnog hepatitisa.

Akutni hepatitis može pojaviti kao jedan vrh (jedan tok faza) bolesti (aktivni replikaciju virusa) ili dva posebna maksimumima (dvofazni protoka, replikacija virusa oba), ovisno o koncentraciji i HDV HBV. U ovom slučaju, prvi val akutnog hepatitisa uzrokovane HBV replikacijom, drugi val - replikaciju HDV.

U većini slučajeva, ishod akutnog hepatitisa je kompletna obnova funkcije jetre, tipična za akutni hepatitis B, au samo 10-15% slučajeva moguće je prijelaz na kronični oblik bolesti. S druge strane, ko-infekcija s HBV / HDV može izazvati munjevito izazvane hepatitisom s razvojem akutnog zatajenja jetre i smrti pacijenta.

Superinfekcija HBV i HDV

Infekcija HDV bolesnika s kroničnim hepatitisom B definirana je kao superinfekcija HDV. HDV superinfekcije klinički se manifestira u razvoju akutnog hepatitisa s relativno kratkog perioda inkubacije ili pogoršanja postojećeg kroničnog hepatitisa B. U ovom slučaju, postoji stalna sinteza hepatocitima HBsAg, koji podržava HDV replikaciju. Pacijenti razvijaju kronični hepatitis D u više od 90% slučajeva.

Akutni hepatitis B + D

Klinički simptomi akutnog hepatitisa B + D ne razlikuju se od onih koji su karakteristični za akutni virusni hepatitis druge etiologije, iako mogu biti izraženije.

Razdoblje inkubacije OG traje od 3 do 7 tjedana i karakterizirano je aktivnom replikacijom HDV. The početka patološkog razdoblje nespecifične kliničke simptome (umor, gubitak apetita, letargija, mučnina) popraćena su promjene u biokemijskoj analizi krvi i nadasve značajnog povećanja aktivnosti alanina - i aspartat aminotransferaze (ALT, AST).

Ikteričan faza, koja slijedi prodromni, karakterizira upornost mučnine i umora, pojava teške žutice, povećanje razine direktnog bilirubina, tamni urin i stolica diskoloracije. Razdoblje oporavka u bolesnika s akutnim hepatitisom B + D započinje nestankom kliničkih simptoma s postupnim obnavljanjem funkcije jetre.

Akutni proces protiv pozadine superinfekcije HDV može dovesti do razvoja fulminantnog hepatitisa, nakon čega slijedi nastanak akutnog hepatičnog (ARF) i višestrukog zatajenja organa. Klinički tijek ovog oblika hepatitisa vrlo je brz, a razdoblje od stanja relativnog zdravlja do smrti može trajati od 2 do 10 dana. Stopa smrtnosti bez obavljanja ortotopskih transplantacija jetre doseže 80%.

Kronični hepatitis D

Na temelju odnosa HBV i HDV razlikuju se tri faze kroničnog hepatitisa D:

  • prva (rana, aktivna) faza kada HDV potiskuje replikacijsku aktivnost HBV (u serumu HDV RNA određuje se u visokoj koncentraciji);
  • druga je umjerena replikacija HDV-a i postupna reaktivizacija HBV (i HDV RNA i HBV DNA otkriveni su u serumu);
  • treća (kasna faza) karakterizira smanjenje replikacije oba virusa i opaženo je, u pravilu, u pacijenata u stadiju ciroze jetre.

Kronični hepatitis D je teška i brzo progresivna forma kroničnog virusnog hepatitisa, što dovodi do CP-a u 70% slučajeva 5-10 godina. U 15% pacijenata, ciroza jetre se može formirati u roku od 1 godine do 2 godine od početka iscrpljenosti. Rizik od razvoja ciroze je tri puta veći kod HDV-zaraženih pacijenata u usporedbi s onima koji imaju samo kronični hepatitis B.

Značajno rjeđe (u 10-15%) može postojati blaga, ne progresivna (asimptomatska) tijek kroničnog hepatitisa D.

Kliničke manifestacije kroničnog hepatitisa D karakterizira umor, slabost, nedostatak apetita, nelagoda u gornjem desnom kvadrantu trbuha, slabost mišića, žutica i tamnjenje mokraće. Većina bolesnika s kroničnim hepatitisom D ima povišene razine ALT i AST aktivnosti, visoke HDV replikacije i niske HBV.

Kronični hepatitis D često je praćen autoimunim poremećajima; u serumu krvi detektiraju se različiti autoantitijela (antinuklearni, protu-glatki mišići, itd.). Gotovo 15% bolesnika s kroničnim hepatitisom D dijagnosticira autoantitijela protiv mikrosomnih membrana jetre i bubrega (LKM3).

Formiranje dekompenzirane ciroze jetre popraćeno je razvojem portalne hipertenzije, pojavom ascitesa i hepatičnom encefalopatijom.

Podaci o onkogenom potencijalu HDV-a su kontradiktorni: u nekim studijama nisu dobiveni nikakvi dokazi značajnog povećanja rizika od hepatocelularnog karcinoma u delta infekciji. Neispravna priroda HDV-a, brz napredak bolesti do krajnje faze čini iznimno teško odrediti ulogu HDV-a u patogenezi hepatocelularnog karcinoma. Prije svega, to je zbog činjenice da pacijenti ne prežive do nastanka hepatocelularnog karcinoma i umiru prije od komplikacija ciroze jetre.

U studiji u Grčkoj pokazano je da kod bolesnika s kroničnim hepatitisom D koji nisu umrli od zatajenja jetre, rizik od hepatocelularnog karcinoma u roku od 12 godina bio je gotovo 42%.

Latentna HDV infekcija

Karakterizira ga otkrivanje HDV aktivnih replikacijskih markera samo u tkivu jetre (HDV RNA, HDAg), dok se u serumu krvi anti-HDV može detektirati u odsutnosti HBsAg i HBV DNA. Prvi prezentirani oblik delta infekcije opisan je u bolesnika koji su podvrgnuti ortotopnoj transplantaciji jetre za virusnu cirozu jetre.

Odnos između HDV genotipova i kliničkih manifestacija

U posljednjem desetljeću, istraživanje odnosa između HDV genotipova i kliničkog tijeka infekcije je važno područje istraživanja.

HDV genotip 1, koji je najčešći diljem svijeta, povezan je s velikim brojem kliničkih manifestacija; pretežno uzrokuje teži tijek bolesti s progresijom do ciroze u kratkom vremenu (2-6 godina) i razvojem hepatocelularnog karcinoma; nizak odgovor na antivirusnu terapiju (SVR se razvija u 25-27% pacijenata).

HDV genotipovi 2 i 4, poželjno cirkuliraju u dalekog istoka, povezan s više benigni tijek infekcije i učestalošću formiranja ciroze jetre i hepatocelularnog karcinoma, a HDV genotip 3 naći u Južnoj Americi, povezana je s izbijanja teškog i fulminantnog hepatitisa.

Nedavno su opisana četiri dodatna genotipa (5-8) koji se javljaju u zapadnoj i središnjoj Africi. HDV genotipovi 5-8 mogu uzrokovati i blage i teške oblike oštećenja jetre.

Nedavno je velika važnost za proučavanje kliničkih manifestacija bolesti s različitim genotipovima HBV i HDV. Dakle, nedavna studija je pokazala (Amazon Istok, Južna Amerika), da postoji specifična interakcija HDV genotip 3 s HBV genotipova F i A. infekcija HDV genotipom 3 u kombinaciji s HBV genotip F, povezan sa fulminantnog hepatitisa zbog ogromnog razvoja citopatogenog nekro upalni proces u jetri.

Laboratorijska dijagnoza hepatitisa delta

Prvi korak u dijagnozi hepatitisa D je obvezno ispitivanje HBsAg-pozitivnih bolesnika za anti-HDV. Dijagnoza HDV infekcije temelji se na otkrivanju HDAg, antitijela na virus (anti-HDV IgM i IgG) i HDV RNA u serumu. S obzirom da je razvoj HDV infekcije moguć samo u kombinaciji s hepatitisom B, tumačenje rezultata treba provesti u kompleksu

Veliku važnost u diferencijalnoj dijagnozi delta infekcije daje proučavanje serum protiv HBc IgM krvi koje se nalaze uglavnom samo u suradnji infekcije HBV / HDV i ne pojavljuju se u superinfekcije HDV i HBV.

U akutnu infekciju HDV-titar antiHDV IgM, općenito mala, a ta antitijela nestaju iz krvi za nekoliko mjeseci za kroničnog hepatitisa D (često s superinfekcije) - titar je vrlo visoka i IgM antiHDV traju dugo ( godine). Anti-HDV IgG detektiran je u više od 90% slučajeva unutar 3-8 tjedana nakon infekcije. Anti-HDV IgG nalazimo u akutnim i kroničnim delta infekcijama.

Definicija HDAg-a se rjeđe koristi za dijagnosticiranje HDV infekcije (koja cirkulira u krvi za prva dva tjedna bolesti), ali uglavnom za rješavanje znanstvenih problema.

Trenutno, glavni marker koji pokazuje aktivnu replikaciju HDV u ljudskom tijelu je otkrivanje HDV RNA u serumu lančana reakcija polimeraze s reverznom transkripcijom (RT-PCR).

U Rusiji je definicija HDV RNA obično kvalitativna, testni sustavi za kvantifikaciju su tek nedavno registrirani.

Definicija HDV genotipa trenutno se provodi samo u znanstvene svrhe. Osnovni postupak za određivanje genotipa nekog dijela sekvenciran HDV HDV genoma (R0 pokriva područje 3 „kraj gena HDV) C pomoću specifičnih analizatora (sekvenciranja), nakon toga filogenetski analizom sekvenci dobivenih pomoću računalnih programa.

Terapija kroničnog hepatitisa delta

Glavni cilj antivirusne terapije je povećanje trajanja i poboljšanje kvalitete života bolesnika. Ciljevi liječenja su:

  • supresija replikacije virusa HBV, HDV;
  • uklanjanje antigena HBeAg, HBsAg ili njihove serokonverzije;
  • normalizacija razine ALT aktivnosti;
  • smanjenje upale i fibroze;
  • smanjenje rizika od ciroze jetre i njezine dekompenzacije, hepatocelularni karcinom;
  • smanjenje ekstrahepatskih manifestacija;
  • prevencija ponovnog pojavljivanja HBV-a u presadku.

U liječenju kroničnog hepatitisa D koriste se interferonske pripravke (interferon-a i pegilirani interferoni-α (PEG IFN-a)).

Analozi nukleozida (lamivudin, Telbivudin, Adefovirom (nije registriran u Ruskoj Federaciji) i entekavira) su neučinkoviti potisnuti replikaciju HDV (u nedostatku virusa glavna meta njihovog djelovanja - reverzne transkriptaze). Međutim, terapija treba smatrati nukleozidnih analoga u bolesnika s aktivnom HBV replikacijom (HBV DNA više od 2000 IU / ml).

Interferon-α je korišten za liječenje kroničnog hepatitisa D od sredine 1980-ih. Na velikom broju promatranja proučavana je doza i trajanje interferona. Mala, randomizirana kontrolirana ispitivanja koja su koristila 3-9 milijuna IU interferona-α tijekom 3 do 24 mjeseca pokazala su da biokemijski i virološki odgovor postignut je u 70% bolesnika s kroničnim hepatitisom D na kraju terapije.

Utvrđeno je da veće doze interferona -α (9 milijuna IU tri puta tjedno) za 12 mjeseci smanjuju HDV replikaciju, potiču normalizaciju razine ALT i poboljšavaju histološku strukturu jetre kod bolesnika s kroničnim hepatitisom D.

Međutim, više od polovice pacijenata ima recidiv nakon kraja liječenja. VDU - odsutnost HDV RNA 6 mjeseci nakon završetka antivirusne terapije zabilježena je u prosjeku u 25-28% pacijenata.

PEG-IFN-alfa je uveden u terapiji HGD u 2006. proučavanje učinkovitosti PEG-IFN-a (HIDIT-1. - Hep-Net Međunarodna Delta hepatitisa intervencijsku Trial) uključeno 90 pacijenata iz Njemačke, Turska, Grčka, koje su bile podijeljene su u tri skupine: 1. skupina primila je 180 mg terapiju PEG-IFN-2a u kombinaciji s adefovir (10 mg / d) skupina 2 - 180 mikrograma PEG-IFN-2α tjedno i placebo grupa 3 - samo Adefovir (10 mg / dan) tijekom 48 tjedana.

Među bolesnika liječenih s PEG-IFN2α, došlo je do značajnog smanjenja serumskog HDV RNA u krvi u usporedbi s bolesnicima na adefovirskom monoterapiju. Nadalje, HDV RNA nije otkriven nakon završetka terapije u bolesnika liječenih s PEG-IFN-2a (27%). Kombinacija PEG-IFN-2a adefovir s HBsAg rezultirala smanjenjem u serumu od samo 1.1 log10 nakon 48 tjedana liječenja i ne dovode do povećanja SVR u usporedbi s onima koji su tretirani samo PEG-IFN-2a.

Stoga je HIDIT-1 ispitivanje pokazalo značajnu antivirusnu učinkovitost PEG-IFN-2α za HDV u više od 40% pacijenata, a 25% njih imalo je SVR u 48. tjednu. Adefovir nije imao učinka na smanjenje razine HDV RNA; Njegova uporaba je neophodna samo za pacijente s izraženom replikacijom HBV-a.

Kombinacija terapija PEG-IFN-2a + nukleozidnog analoga ima prednost u usporedbi s monoterapijom inhibitori reverzne transkriptaze (RTI), u smanjenju razine u serumu HBsAg u HDV-inficiranih pacijenata s aktivnim replikaciju HBV.

U lipnju 2009. godine je pokrenula drugu studiju procjene učinkovitosti PEG-INF-2a u kombinaciji s TFI (HIDIT II), završetak koji je zakazan za svibanj 2017. Bolesnici s kroničnim hepatitisom D (70 ljudi) će dobiti PEG-INF-2a (180 μg) u kombinaciji s Tenofovirom (245 mg), a usporedna skupina bila je PEG-IFN-2a (180 ug) u kombinaciji s placebom.

Novi smjer u terapiji kroničnog hepatitisa D je razvoj lijekova koji inhibiraju vezivanje HDV i HBV. Tako je Mirkludex B prvi razvijen inhibitor HDV i HBV vezanja. Danas je to jedini predstavnik nove klase molekula koje imaju aktivnost protiv HDV i HBV.

Predloženi mehanizam djelovanja ovog lijeka je njegova sposobnost da snažno vezanje na specifičnog (ali još uvijek nije u potpunosti proučavali) u HBV receptor, koji se nalazi na površini hepatocita, što sprječava virusnih čestica prodrijeti u stanice, te kao rezultat toga, sprječava širenje infekcije. Sličan mehanizam djelovanja pruža priliku da riješe dvije najvažnije medicinske poslove: osigurati trajnu iskorjenjivanje HBV i spriječiti razvoj hepatitisa D.

Do kraja 2011. godine provedene su pretkliničke studije o sigurnosti razvijenog lijeka, kao i procjenu njegove antivirusne učinkovitosti u in vitro i in vivo modelima. U in vivo modelima transplantiranih hepatocita prijemljivih na infekciju s HBV, uporaba droga u potpunosti spriječiti razvoj hepatitisa B. Početkom 2012. godine, završio je klinička studija faze Ia, koji je pokazao dobru sigurnost i podnošljivost. Planira se provesti kliničke studije Ib-IIa faze u bolesnika s kroničnim hepatitisom B i kroničnim hepatitisom D.

Nadalje, istražuje se druga skupina lijekova koji utječu na postupke posttranslatičke modifikacije HDV antigena, posebno na procese prenilacije. modifikaciju cisteinskog ostatka na C-terminusu molekule L-HDVAg koja poboljšava svojstva lipofilne i daje stabilnu komunikaciju HDV obavijen nukleokapsid (HBsAg) virus. Nema sumnje da je ovaj smjer obećavajući za buduću antivirusnu terapiju kroničnog hepatitisa D.

Delta infekcija i transplantacija jetre

Transplantacija jetre je jedina metoda liječenja pacijenata s krajnjim stadijem bolesti jetre, hepatocelularni karcinom u odsutnosti ekstrahepatičkom metastaza, a također i kod pacijenata s hepatitisom B fulminant ko-infekcije HDV / HBV ili superinfekcija HDV.

Pacijenti kronično zaraženi s HBV i HDV, imaju manji rizik od ponovne pojave HBsAg u razdoblju nakon transplantacije i bolje preživljavanje od pacijenata zaraženih samo HBV.

U multivarijantne analize pokazuje da su neovisni prediktori manji rizik od rekurentnih HBV infekcije nakon transplantacije su HDV-infekcija, odsutnost HBV aktivnog replikacije (negativna detekciju HBV DNA i HBsAg u serumu prije transplantacije), akutno zatajenje jetre, a produljeno imunoglobulina davanje HBV (HBIg).

Naprotiv, prisutnost hepatocelularni karcinom ili ponovne hepatocelularnog karcinoma nakon transplantacije jetre, kao i istovremena HIV infekcija su među glavnim ponovne infekcije s HBV i HDV čimbenika.

Međutim, bolesnici s delta infekcijom i dalje su u opasnosti od ponovne infekcije s oba HBV i HDV. U Europskoj multicentričnom istraživanju, rizik od ponovne HBV infekcije tijekom tri godine u bolesnika koji su primali dugotrajnu HBIg, iznosila je 70% i 17%, odnosno u HBV- i HDV-zaraženih pacijenata.

Preživljavanje pacijenata nakon transplantacije jetre za cirozu jetre i ciroze jetre HBV dostigla je 48 i 85%. U skupini od 76 pacijenata s cirozom u ishodu HDV, primanje produljena HBIg 5 godina preživljavanje nakon transplantacije jetre dosegla 88% i ponovno detekcija HBsAg zabilježeno je u 10% pacijenata.

Europska transplantacija Registar jetre pokazala da 5-godišnje preživljenje u bolesnika s cirozom jetre i HDV bio 89% 86% - bolesnici bez hepatocelularnog karcinoma, a 10-godišnja stopa preživljavanja - 78 i 73%, respektivno.

Stopa preživljavanja pacijenata ovisi o sprečavanju reinfekcije HBV i HDV nakon transplantacije jetre ili usporavanja progresije bolesti u prisutnosti njegove relapsa. Korištenje snažnih antivirusnih lijekova protiv HBV dalje smanjuje rizik od reinfekcije HBV / HDV.

Značajan napredak u liječenju kroničnog hepatitisa B, čak s početkom uporabe vrlo učinkovit i dobro podnosi protiv HBV analoga nukleozida, poput lamivudin i adefovir, koji u kombinaciji s HBIg moguće da smanjuje rizik od ponovne zaraze 10% u prve 2 godine nakon transplantacije. HBIg kombinacija s lamivudinom je „zlatni standard” za prevenciju rekurentne infekcije.

Danas je upotreba niskih doza HBIg u kombinaciji s snažnim nukleozidnim analogom (entekavir) najisplativija prevencija reinfekcije. U bolesnika s delta infekcijom ova je strategija opravdana u nazočnosti početne aktivne replikacije HBV. Osim toga, s obzirom na brzo formiranje HBV droga otpora lamivudin, ponajprije upotreba lijekova s ​​visokom genetskim barijere vrlo učinkovito protiv HBV (entekavira, Tenofovir ili njihove kombinacije).

U cilju praćenja mogući rizik od ponovne infekcije HBV i HDV, pojava rezistencije na lijek HBV u presađenim jetre treba odrediti HBsAg i HBV DNK svaka 3 mjeseca, HDV RNA - svakih 6 mjeseci.

Sprječavanje infekcije HDV-om

Trenutno, jedina metoda zaštite od infekcije s HDV-om je profilaksa cjepiva protiv hepatitisa B. Za cijepljenje protiv hepatitisa B u RF, registrirani su sljedeći lijekovi.

  • HBV rekombinantno cjepivo, kvasac, tekućina - Kombiroteh - Rusija
  • HBV rekombinantno cjepivo - Virion - Rusija
  • Infekcija rekombinantnog kvasca kvasca - GlaxoSitKline-Biomed - Rusija
  • H-B-VAX-II - Merck, Sharpe, Dome - SAD
  • Shanvak-u - Shanta Biotecniks PTV Ltd - Indija
  • Eberbiwak B - Eber Biotech - Kuba
  • Regevak In - Binnopharm - Rusija
  • Bubo-M - cjepivo protiv difterije-tetanusa-hepatitis B - Kombirotekh - Rusija

Sheme cijepljenja protiv hepatitisa B

Razvijene su različite sheme cijepljenja protiv hepatitisa B: standard, brz i hitan. Zaštitna razina anti-HBs, usvojena u Ruskoj Federaciji, iznosi 10 mIU / ml.

  • standard: 0, 1, 6 mjeseci. U ovoj shemi moguće je dobiti maksimalnu učestalost i razinu antitijela nakon cijepljenja.
  • brzo: 0, 1, 2, 6 (12) mjeseci - 4 davanja cjepiva. U tom slučaju dolazi do brzog razvoja antitijela. Primijenjeno za cijepljenje osoba kojima je izložen rizik od GW-a.
  • hitan. 4 primjena cjepiva s kraćim intervalima između primjene: 0, 7, 21 dana. Odstupanje u 12 mjeseci. Primijenjeno u hitnim slučajevima (u pripremi za kirurške zahvate, pri odlasku na hiperendemijska područja).

zaključak

Hepatitis D je ozbiljan medicinski i društveni problem. Glavni čimbenici koji utječu na prevalenciju delta infekcije su procesi globalizacije i migracije stanovništva.

Dijagnoza hepatitisa D nije lagan zadatak, koji zahtijeva razumijevanje složene strukture i značajki HDV replikacije. Potrebno je uključiti definiciju anti-HDV u svim HBsAg-pozitivnim pacijentima.

U slučaju kronične delta infekcije, učinkovitost IFN-2a i PEG-IFN-2a ne može se smatrati dostatnim (25-27%). Analozi nukleozida su općenito neučinkoviti protiv HDV. Potrebna su daljnja istraživanja novih antivirusnih sredstava (inhibitori HDV i HBV vezanja, itd.).

Cijepljenje protiv hepatitisa B ostaje, kao i prije, jedina i pristupačna metoda sprečavanja zaraze HDV-om.

televizija Kozhanova, L.Yu. Ilchenko, M.I. Mikhailov

Top