Kategorija

Popularni Postovi

1 Steatoza
Rak žučnjaka: simptomi, znakovi, narodni lijekovi za rak
2 Ciroza
Uzroci, posljedice i liječenje povećanja jetre
3 Ciroza
Kako liječiti hepatitis B?
Glavni // Proizvodi

Autoimuni hepatitis


Autoimuni hepatitis - kronične progresivne hepatocelularnog oštećenja, periportnom postupak sa znakovima upale ili šire, hipergamaglobulinemijom i prisutnost seruma autoantitijela jetre povezano. Kliničke manifestacije autoimunog hepatitisa uključuju asthenovegetative poremećaja, žutice, desno gornji bol kvadrantu, osip, hepatomegaly i splenomegalija, amenoreje kod žena, ginekomastiju - muškarci. Dijagnoza autoimunog hepatitisa se temelji na detekciji serološki antinuklearna antitijela (ANA), anti-tkiva glatkih mišića (SMA), antitijela na bubrega i jetrenim mikrosomima i sur., Hipergamaglobulinemijom, povećava titar IgG i biopsiju jetre. Osnova za liječenje autoimunog hepatitisa je imunosupresivne terapije glukokortikoidima.

Autoimuni hepatitis

U strukturi kroničnog hepatitisa u gastroenterologiji, autoimunološki oštećenje jetre čini 10-20% slučajeva kod odraslih i 2% kod djece. Žene imaju autoimune hepatitis 8 puta češće od muškaraca. Prvi dobni maksimum incidencije pada na dob do 30 godina, drugi - za razdoblje postmenopauze. Tijek autoimunog hepatitisa ima brzu progresivnu prirodu, u kojoj se prerano razvijaju ciroza jetre, portal hipertenzija i zatajenje jetre koja dovodi do smrti pacijenata.

Uzroci autoimunog hepatitisa

Pitanja etiologije autoimunog hepatitisa nisu adekvatno proučavana. Smatra se da je temelj za razvoj autoimunog hepatitisa je zaplitanja specifičnim antigenima tkivne histokompatibilnosti (HLA alele osobi) - ili DR3 od DR4 detektiranih kod 80-85% pacijenata. Vjerojatno aktiviraju faktora, što je izazvalo autoimunog odgovora kod genetički osjetljivih pojedinaca mogu djelovati virusa, Epstein-Barr, hepatitis (A, B, C), ospice, herpes (HSV-1 i HHV-6), kao i određeni lijekovi (na primjer, interferon ). Više od trećine bolesnika s autoimunim hepatitisom su identificirani i drugih autoimunih sindroma - tireoiditis, Gravesova bolest, sinovitis, ulcerozni kolitis, Sjogrenov bolesti, i drugi.

Osnova patogeneze autoimunog hepatitisa je nedostatak imuno: smanjenje subpopulacija T-supresorskih limfocita, što dovodi do nekontroliranog sinteze B IgG stanica i razaranja membrane stanica jetre - hepatocita izgled karakterističan serumskih antitijela (ANA, SMA, anti-LKM-l).

Vrste autoimunih hepatitisa

Ovisno o formiranim protutijelima, razlikuju se autoimuni hepatitis I (anti-ANA, anti-SMA pozitivan), II (anti-LKM-l pozitivni) i III (anti-SLA pozitivni). Svaki od izoliranih tipova bolesti karakterizira osebujni serološki profil, specifičnosti protoka, odgovor na imunosupresivnu terapiju i prognozu.

Autoimunski tip I hepatitisa javlja se s formiranjem i cirkulacijom antinuklearnih antitijela (ANA) u krvi - u 70-80% pacijenata; antitijela protiv glatkih mišića (SMA) u 50-70% pacijenata; antitijela na citoplazmu neutrofila (pANCA). Autoimuni hepatitis tipa I često se razvija između 10 i 20 godina i nakon 50 godina. Karakterizira dobar odgovor na imunosupresivnu terapiju, mogućnost postizanja stabilne remisije u 20% slučajeva čak i nakon ukidanja kortikosteroida. U odsutnosti liječenja unutar 3 godine nastaje ciroza.

U autoimunim hepatitis tip II, antitijela na mikrosome jetre i bubrega tipa 1 (anti-LKM-1) prisutna su u krvi u 100% bolesnika. Ovaj oblik bolesti se razvija u 10-15% slučajeva autoimunog hepatitisa, uglavnom u djetinjstvu i karakterizira visoka biokemijska aktivnost. Autoimuni hepatitis tip II je otporniji na imunosupresiju; kad se lijek povuče, često se javlja recidiv; ciroza se razvija 2 puta češće nego kod autoimunog hepatitisa tipa I.

U autoimunim hepatitisima tipa III antitijela na topljivi antigen antigena jetre i pankreasa jetre (anti-SLA i anti-LP). Vrlo često, ovaj tip otkriva ASMA, reumatoidni faktor, antimiokondrijska antitijela (AMA), protutijela na antigenima jetrenih membrana (antiLMA).

Za atipičan izvedbama autoimuni hepatitis uključuju poprečne sindromi koji uključuju simptome primarne biliarne ciroze, primarnog skleroznog kolangitisa, kroničnog virusnog hepatitisa.

Simptomi autoimunog hepatitisa

U većini slučajeva, autoimuni hepatitis manifestira se iznenada i u kliničkim manifestacijama se ne razlikuje od akutnog hepatitisa. U početku se javlja ozbiljna slabost, nedostatak apetita, intenzivna žutica, pojava tamnog urina. Zatim, u roku od nekoliko mjeseci, autoimuna hepatitisa odvija se.

Rjeđe je pojava bolesti postupno; u ovom slučaju prevladavaju asthenovegetativni poremećaji, slabost, težina i bol u pravom hipohondrijumu, manja žutica. U nekih bolesnika, autoimuni hepatitis počinje s groznicom i izvanhepatičnim manifestacijama.

Razdoblje razvijanja simptoma autoimunog hepatitisa uključuje izraženu slabost, osjećaj težine i boli u pravom hipohondrijumu, mučninu, pruritus i limfadenopatiju. Za autoimuni hepatitis karakterizira nestabilna, pogoršana tijekom razdoblja pogoršanja žutice, povećanja jetre (hepatomegalija) i slezene (splenomegalija). Trećina žena s autoimunim hepatitisom razvija amenoreju, hirsutizam; dječaci mogu imati ginekomastiju.

Tipične reakcije kože: kapilaritis, eritema, purpura, akna, telangiektazija slična lupusu, na koži lica, vrata i ruku. Tijekom razdoblja pogoršanja autoimunog hepatitisa mogu se primijetiti pojave prolaznih ascitesa.

Sustavne manifestacije autoimunog hepatitisa odnosi ili migraciju relaps artritisa koji utječe na velike zglobove, ali ne dovodi do njihove deformacije. Vrlo često, autoimuni hepatitis javlja u svezi s ulcerativni kolitis, miokarditis, upala pluća, perikarditis, glomerulonefritis, tiroiditis, vitiligo, inzulin-ovisnog dijabetes melitusa, iridociklitis, Sjogrenov sindrom, Cushingov sindrom, fibrozirajuće alveolitis, hemolitička anemija.

Dijagnoza autoimunog hepatitisa

Dijagnostički kriteriji za autoimuni hepatitis su serološki, biokemijski i histološki markeri. Prema međunarodnim kriterijima, moguće je govoriti o autoimuni hepatitis u sljedećim slučajevima:

  • u anamnesti nema transfuzije krvi, primanje hepatotoksičnih lijekova, zlouporabu alkohola;
  • u krvi nema biljega aktivne virusne infekcije (hepatitis A, B, C, itd.);
  • Razina γ-globulina i IgG premašuje normalne vrijednosti za 1,5 i više puta;
  • značajno povećana aktivnost AsT, AlT;
  • titra antitijela (SMA, ANA i LKM-1) za odrasle iznad 1:80; za djecu iznad 1:20.

Biopsija jetre s morfološkim ispitivanjem uzorka tkiva omogućava nam otkrivanje slike kroničnog hepatitisa s znakovima izražene aktivnosti. Histološki znakovi autoimunog hepatitisa ili su mostovi stao parenhimske nekroza, limfoidna infiltracija plazma stanica s obiljem.

Instrumentalne studije (ultrazvuk jetre, MRI jetre, itd.) U autoimunom hepatitisu nemaju neovisnu dijagnostičku vrijednost.

Liječenje autoimunog hepatitisa

Patogenetska terapija autoimunog hepatitisa sastoji se u provedbi imunosupresivne terapije glukokortikosteroidima. Ovaj pristup omogućuje smanjenje aktivnosti patoloških procesa u jetri: povećava aktivnost T-supresora, smanjuje intenzitet autoimunih reakcija koje uništavaju hepatocite.

Imunosupresivna terapija obično u autoimunog hepatitisa provodi prednizolon ili metilprednizolon u početnoj dozi od 60 mg (1. tjedan), 40 mg (2 tjedna), 30 mg (3-4 tjedana) w sa smanjenjem na 20 mg u održavanju doza. Pad u dnevnoj dozi provodi polako, s obzirom na aktivnost klinički tijek i razina serumskih markera. Održavanje doza pacijenta treba uzeti u punoj normalizaciji kliničke, laboratorijske i histoloških parametara. Liječenje autoimunog hepatitisa može trajati od 6 mjeseci do 2 godine, a ponekad i doživotno.

Ako je monoterapija neučinkovita, moguće je uvesti autoimuni hepatitis azatioprin, klorokin, ciklosporin u režim liječenja. U slučaju kvara imunosupresivno liječenja autoimunog hepatitisa u više od 4 godine, više relapsa, nuspojave liječenja transplantacije pitanja i jetre.

Prognoza za autoimuni hepatitis

U odsutnosti liječenja autoimunog hepatitisa, bolest se stalno napreduje; spontane remisije se ne pojavljuju. Ishod autoimunog hepatitisa je ciroza i hepatička insuficijencija; Stopa preživljavanja od 5 godina ne prelazi 50%. Uz pomoć pravodobne i dobro provedene terapije moguće je postići remisiju kod većine pacijenata; dok je stopa preživljavanja za 20 godina više od 80%. Transplantacija jetre donosi rezultate usporedive s remisijom medicinski postignutim: 5-godišnja prognoza je povoljna u 90% pacijenata.

Autoimuni hepatitis moguće samo sekundarna prevencija, uključuje redovito praćenje gastroenterologist (hepatologist), kontrola jetrenih enzima, γ-globulin sadržaja, autoantitijela dobiti vrijeme ili obnavljanje liječenja. Bolesnici s autoimunim hepatitisom preporuča nježan tretman s ograničenje emocionalni i fizički stres, prehrana, uklanjanje profilaktičko cijepljenje, ograničava lijekove.

Autoimuni hepatitis

Hepatitis (upala) jetre autoimune etiologije najprije je opisan 1951. godine u skupini mladih žena. Zatim je njegova glavna značajka bila visoka razina gama globulina i dobra reakcija na terapiju adrenokortikotropnim hormonom.

Suvremeni pogledi na autoimuni hepatitis značajno su se proširili zahvaljujući otkrivanju tajni imunologije. Međutim, izvorni uzrok bolesti, koji dovodi do proizvodnje protutijela u serumu, ostaje nejasno.

Bolest karakterizira kronični tijek s razdobljima pogoršanja i značajan rizik od prijelaza na cirozu jetre. Lijek je još nije moguće, ali kombinacija citostatika i steroidnih hormona može produžiti život pacijenata.

rasprostranjenost

Autoimuni hepatitis odnosi se na rijetke bolesti. U europskim zemljama ima 16-18 slučajeva na 100.000 stanovnika. Prema podacima iz 2015., u nekim zemljama doseže 25 godina. Žene su bolesne 3 puta češće od muškaraca (neki autori vjeruju 8 puta). Nedavno je dokumentiran rast bolesti u muškaraca i žena.

Statistika je otkrila dvije brzine otkrivanja "vrha":

  • među mladima 20-30 godina;
  • bliže starosti u 50-70 godina.

Istraživanja pokazuju da u Europi i Sjevernoj Americi autoimuni hepatitis čini jednu petinu svih kroničnih hepatitisa, au Japanu se povećava na 85%. Možda je to zbog više razine dijagnoze.

Kako se mijenjaju jetreni tkiva?

Histološka analiza određuje prisutnost jetre upala i područja nekroze oko vene (periportal). Slika hepatitisa izražava se mističnom nekrozom parenhima jetre, velikom nakupljanju plazma stanica u infiltracijama. Limfociti mogu oblikovati folikule na portalnim načinima, a okolne stanice jetre pretvaraju se u žljezdane strukture.

Limfocitna infiltracija nalazi se u središtu režnja. Upala se proteže do žučnih kanala i kolangiola u traktu vrata, iako se septalni i interlobularni pokreti ne mijenjaju. U hepatocitima se nalazi mast i hidropična distrofija, stanice su pune masnih inkluzija i vakuole s tekućinom.

Koji poremećaji imunog odgovora uzrokuju hepatitis?

Istraživanja imunologa otkrila su da je konačan rezultat imunoloških rekonstrukcija oštar pad imunoregulacijskih procesa na razini limfocita tkiva. Kao rezultat toga, antinuklearna antitijela za glatke mišićne stanice, lipoproteini se pojavljuju u krvi. Često se utvrđuju kršenja, slične sustavnim promjenama u crvenom lupus erythematosusu (LE fenomen). Stoga se ta bolest naziva i "lupoidni hepatitis".

Puno ljudskih antigena uključeno je u reakciju s protutijelima. Oni su imenovani imunologima abecednim i digitalnim kraticama. Imena mogu značiti samo za stručnjake:

Vjeruje se da uzrok uzroka autoimunog procesa može biti dodatni čimbenik - virusi:

  • hepatitis A, B, C;
  • Epstein-Barr virus;
  • herpes (HHV-6 i HSV-1).

Simptomi autoimunog hepatitisa

U polovici slučajeva početni simptomi autoimune bolesti pojavljuju se u dobi od 12 do 30 godina. Drugi "vrh" pojavljuje se kod žena nakon uspostave menopauze menopauze. 1/3 dijela karakterizira akutni tečaj i nemogućnost razlikovanja od ostalih akutnih oblika hepatitisa u prva 3 mjeseca. U 2/3 slučajeva bolest se postupno razvija.

  • rastuću težinu u hipohondriju na desnoj strani;
  • slabost i umor;
  • u 30% mladih žena, menstruacijske stanice;
  • eventualno yellowing od kože i sclera;
  • povećanje jetre i slezene.

Karakteristični znakovi kombinaciji jetre oštećenja s imunološkim poremećajima izražene u: osip, svrbež, ulcerativni kolitis boli i poremećena stolica progresivnog tiroiditis (upala štitnjače), čireva na želucu.

Patoognomonični simptomi hepatitisa alergijske prirode su odsutni, pa je tijekom dijagnostike potrebno isključiti:

  • virusni hepatitis;
  • Wilson-Konovalov bolest;
  • ostalo alkoholno i bezalkoholno oštećenje jetre (hepatitis lijekova, hemokromatoza, masna distrofija);
  • patologija jetrenog tkiva, u kojoj se odvija autoimuni mehanizam (bilijarna primarna ciroza, sklerozirajući kolangitis).

Pojava autoimunog hepatitisa kod djece popraćena je najagresivnijim kliničkim tečajem i ranom cirozom. Već u fazi dijagnoze u polovici slučajeva djeca su razvila ciroza jetre.

Koje su analize vjerojatno ocjenjivane patologije?

U analizi krvi prikazati:

  • Hypergammaglobulinemija sa smanjenjem udjela albumina;
  • povećanje aktivnosti transferaze je 5-8 puta;
  • pozitivan serološki test za LE stanice;
  • tkiva i antinuklearna antitijela na tkiva štitne žlijezde, sluznice želuca, bubrega, glatkih mišića.

Vrste autoimunih hepatitisa

Ovisno o serološkim odgovorima, utvrđene su autoantitijela, razlikuju se tri vrste bolesti. Pokazalo se da se razlikuju u tijeku, prognozi odgovora na terapijske mjere i izbor optimalnog liječenja autoimunog hepatitisa.

Tip I - nazvan je "anti-ANA pozitivan, anti-SMA". U 80% bolesnika ima antinuclear antitijela (ANA) ili antigladkomyshechnye (SMA), više od polovice slučajeva dati pozitivan odgovor na anti-neutrofilnih citoplazmatska autoantitijela p-tipa (Ranca). Udaranje bilo koje dobi. Najčešće - 12-20 godina i žena u menopauzi.

Za 45% bolesnika, bolest koja traje 3 godine bez medicinske intervencije završava s cirozom. Pravodobno liječenje daje dobar odgovor na terapiju kortikosteroidima. U 20% pacijenata, dugoročna remisija održava se čak i ukidanjem imunosuplementa liječenja.

Tip II - razlikuje prisutnost protutijela na stanične mikrosome hepatocita i bubrega, naziva se "anti-LKM-1 pozitivan". Pronađeni su u 15% pacijenata, češće u djetinjstvu. Može se kombinirati u kombinaciji s specifičnim antigenom jetre. Adrift je agresivniji.

Cirroza tijekom trogodišnjeg promatranja razvija se dva puta češće nego u prvom tipu. Otporniji na lijekove. Ukidanje lijekova prati novo pogoršanje procesa.

Tip III - "anti-SLA pozitivan" za antigens topiv u jetri i na hepatičko-pankreatični "anti-LP". Klinički znakovi slični su virusnom hepatitisu, jetrenoj epileptičnoj cirozi, scleroznom kolangitisu. Pruža cross-serološke reakcije.

Zašto se javljaju križne reakcije?

Razlika u tipu sugerira da se treba koristiti u dijagnozi autoimunog hepatitisa. To je ozbiljno otežano križnim reakcijama. Oni su tipični za različite sindrome u kojima su uključeni imunološki mehanizmi. Bit reakcija je promjena stabilne veze određenih antigena i autoantitijela, pojava novih dodatnih reakcija na druge podražaje.

Objasnila je posebnu genetsku predispoziciju i nastanak neovisne bolesti, dok neistražena. Za autoimuni hepatitis, križne reakcije predstavljaju ozbiljne poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi s:

  • virusni hepatitis;
  • hepatična bilijarna ciroza;
  • sklerozirajući kolangitis;
  • kriptogenog hepatitisa.

U praksi su poznati slučajevi prijelaza hepatitisa do sklerozirajućeg kolangitisa nakon nekoliko godina. Sindrom križnog presjeka s bilijarnim hepatitisom je tipičniji za odrasle pacijente, a kod kolangitisa za djecu.

Kako se procjenjuje odnos s kroničnim hepatitisom C?

Poznato je da je tijek kroničnog virusnog hepatitisa C obilježen izraženim autoalergijskim značajkama. Zbog toga neki znanstvenici inzistiraju na njegovu identitetu s autoimunim hepatitisom. Osim toga, obratite pažnju na odnos virusnog hepatitisa C s različitim extrahepatičnim imunološkim znakovima (u 23% pacijenata). Mehanizmi ove udruge još uvijek su neobjašnjivi.

Ali, to je utvrdio da igra ulogu proliferacije odgovor (porast broja) limfocita, otpuštanje citokina, formiranje autoantitijela i taloženje u organima antigena + antitijela. Neposredna ovisnost učestalosti autoimunih reakcija na strukturu gena virusa nije otkrivena.

Zbog svojih svojstava, hepatitis C često prati mnoge različite bolesti. To uključuje:

  • herpes dermatitis;
  • autoimuni tiroiditis;
  • crveni sistemski lupus eritematosus;
  • ulcerativni nespecifični kolitis;
  • čvorna eritema;
  • vitiligo;
  • hives;
  • glomerulonefritis;
  • fibroza alveolitis;
  • gingivitisa;
  • lokalni miozitis;
  • hemolitička anemija;
  • trombocitopenična idiopatska purpura;
  • ravni lišaj;
  • perniciozna anemija;
  • reumatoidnog artritisa i drugih.

dijagnostika

Metodološke preporuke koje je usvojila međunarodna skupina stručnjaka utvrđuju kriterije za vjerojatnost dijagnoze autoimunog hepatitisa. Značaj markera protutijela u serumu pacijenta je važan:

  • antinuklearna (ANA);
  • na mikrosome bubrega i jetre (anti-LKM);
  • glatke mišićne stanice (SMA);
  • jetreni topljivi (SLA);
  • hepatičko-pankreatični (LP);
  • azalo-glikoprotein na receptore (hepatičko lektin);
  • na plazmatsku membranu hepatocita (LM).

U ovom slučaju potrebno je isključiti pacijenta iz povezanosti s uporabom hepatotoksičnih lijekova, transfuzija krvi, alkoholizma. Popis također uključuje vezu s infektivnim hepatitisom (markerima aktivnosti seruma).

Razina imunoglobulina tipa G (IgG) i y-globulin ne prelazi normalnu manja od 1,5 puta, da se nalazi u krvi povećava transaminaza (asparaginska kiselina i alanin) i alkalne fosfataze.

Preporuke uzimaju u obzir da od 38 do 95% bolesnika s bilijarnom cirozom i kolangitisom daju identične reakcije na markere. Predlaže se kombinirati ih s dijagnozom "križnog sindroma". U ovom slučaju, klinička slika bolesti je miješana (10% slučajeva).

Za bilijarne ciroze pokazatelji križnog sindroma su dva od sljedećih:

  • IgG prelazi vrijednost za 2 puta;
  • Alanin aminotransaminaza se povećava 5 ili više puta;
  • protutijela na glatko mišićno tkivo detektirana su titrom (razrjeđivanje) više od 1:40;
  • u biopsiji jetre određena je koračna periportalna nekroza.

Primjena tehnike neizravne imunofluorescencije tehnički može dati lažno pozitivan odgovor na antitijela. Reakcija na staklu (invitro) ne može u potpunosti odgovarati promjenama u tijelu. To se mora uzeti u obzir u studijama.

Za sindrom ljepljivog kolangitisa su karakteristični:

  • znakovi kolestaza (zadržavanje žuči) s fibrozom cijevnih zidova;
  • često postoji istodobna upala crijeva;
  • biligrafiju - bilijarna prohodnost studija provedena magnetskom rezonancijom i perkutano chrespochechno, retrogradni način otkrio sužavanje strukture kružnog oblika u žučovoda.

Dijagnostički kriteriji za poprečni presjek s kolangitisom su:

  • rast transaminaza i alkalne fosfataze;
  • u polovici bolesnika razina alkalne fosfataze je normalna;
  • povećanje koncentracije imunoglobulina tipa G;
  • otkrivanje serumskih antitijela SMA, ANA, pANCA;
  • tipična potvrda kolangiografijom, histološki pregled;
  • povezanost s Crohnova bolest ili ulcerativni kolitis.

Liječenje autoimunog hepatitisa

Zadatak terapije - prevencija progresije autoimunog procesa u jetri, normalizacija svih vrsta metabolizma, sadržaj immunoglobulinov.Patsientu svih uzrasta nudi putem prehrane i načina života da se smanji opterećenje na jetru. Fizički rad bi trebao biti ograničen, bolesnoj osobi treba dopustiti da se odmori često.

Strogo zabranjeni prijem:

  • alkohol;
  • čokolada i slatkiši;
  • masne sorte mesa i ribe;
  • svi proizvodi koji sadrže masti životinjskog podrijetla;
  • dimljeni i oštri proizvodi;
  • mahunarke;
  • loboda;
  • špinat.
  • mlitavo meso i ribu;
  • žitarice;
  • juhe, mliječni proizvodi i povrće;
  • salate odjevene biljnim uljem;
  • jogurt, sir;
  • voće.

Isključena je metoda pečenja, sva su jela kuhana u kuhanom obliku ili steamed. U pogoršanju preporuča se organizirati šest jela dnevno, au razdoblju remisije postoji dovoljno rutina.

Problemi terapije lijekovima

Složeni patogenetski mehanizam bolesti nas prisiljava da se složimo s mogućim utjecajem lijekova sami. Stoga su međunarodni stručnjaci razvili kliničke preporuke u kojima su utvrđene indikacije za liječenje.

Za početak terapije pacijent treba imati dovoljno kliničkih simptoma i laboratorijskih znakova patologije:

  • Alanin transaminaza je veća od normalne;
  • asparagin - 5 puta veća od normalne vrijednosti;
  • gama globulini u serumu su povećani 2 puta;
  • karakteristične promjene u biopsijama jetrenog tkiva.

Relativne indikacije su: odsutnost simptoma ili slaba ekspresija, razina gama globulina ispod dvostruke norme, koncentracija asparaginske transaminaze doseže 3-9 normi, histološka slika periportalnog hepatitisa.

Ciljano liječenje je kontraindicirano u sljedećim slučajevima:

  • bolest nema specifične simptome poraza;
  • praćen dekompenziranom cirozom jetre s krvarenjem iz jednjaka varikoznih vena;
  • Asparaginska transaminaza je manja od tri norme;
  • histološki, neaktivna ciroza, smanjeni broj stanica (citopenija), portal tip hepatitisa.

Kao patogenetska terapija koriste se glukokortikosteroidi (metilprednizolon, prednizolon). Ti lijekovi imaju imunosupresivno (podržavajuće) djelovanje na T stanice. Povećana aktivnost smanjuje autoimune reakcije protiv hepatocita. Liječenje kortikosteroidima prati negativan učinak na endokrine žlijezde, razvoj dijabetesa;

  • sindrom "Cushing's";
  • hipertenzija;
  • osteoporoza kostiju;
  • menopauza kod žena.

Propisana je jedna vrsta lijeka (monoterapija) ili kombinacija s citostaticima (Delagil, Azathioprine). Kontraindikacije za uporabu Azathioprim su pojedinačna netolerancija, sumnja na malignu novotvorinu, citopeniju, trudnoću.

Liječenje se vrši dulje vrijeme, prvo se primjenjuju velike doze, a zatim se prebacuju na potporne. Otkaz se preporuča nakon 5 godina, uz potvrdu trajne remisije, uključujući rezultate biopsije.

Važno je uzeti u obzir da se pozitivne promjene u histološkom pregledu javljaju 3-6 mjeseci nakon kliničkog i biokemijskog oporavka. Potrebno je nastaviti uzimati lijekove sve to vrijeme.

Uz stalni tijek bolesti, česte exacerbations u režimu liječenja uključuju:

  • Ciklosporin A,
  • Mikofenolat mofetil,
  • infliksimab,
  • Rituksimab.

Kod identifikacije veze s kolangitisom, Ursosan se propisuje Prednizolonom. Ponekad stručnjaci vjeruju da je moguće koristiti interferonske pripravke za liječenje autoimunog hepatitisa u izračunu antivirusnog učinka:

Nuspojave uključuju depresivno stanje, citopeniju, tiroiditis (u 20% bolesnika), širenje infekcije u organe i sustave. U nedostatku učinkovitosti terapije za četverogodišnje razdoblje i prisutnosti čestih relapsa, jedina metoda terapije je transplantacija jetre.

Koji čimbenici određuju prognozu bolesti?

Prognoza tijeka autoimunog hepatitisa određuje se prvenstveno aktivnošću upalnog procesa. Za to se koriste tradicionalni biokemijski krvni testovi: aktivnost aspartat aminotransferaze je 10 puta veća od normalne, opaža se značajan višak broja gama globulina.

Utvrđeno je da ako razina asparaginske transaminaze premašuje normalnu razinu za pet puta, a imunoglobulini tipa E su dva puta veći, 10% pacijenata može se nadati za desetogodišnju stopu preživljavanja.

S nižim kriterijima za upalnu aktivnost pokazatelji su povoljniji:

  • Za 15 godina 80% pacijenata može živjeti tijekom tog perioda polu-formirane ciroze jetre;
  • Uz uključivanje središnjih vena u upale i režnje jetre, 45% pacijenata umre u roku od pet godina, od kojih 82% ima cirozu.

Formiranje ciroze u autoimunom hepatitisu smatra se nepovoljnim prognostičkim faktorom. 20% tih bolesnika umire unutar dvije godine od krvarenja, 55% može živjeti 5 godina.

Rijetki slučajevi, koji nisu komplicirani ascitesom i encefalopatijom, daju dobre rezultate u terapiji kortikosteroidima u 20% bolesnika. Unatoč brojnim studijama, bolest se smatra neizlječivim, iako postoje slučajevi samoizlječenja. Postoji aktivna potraga za metodama odgađanja oštećenja jetre.

Za autoimunološki hepatitis je karakterističan

1. Što je autoimuni hepatitis?

2. Koji su karakteristični znakovi autoimunog hepatitisa?

Uglavnom su žene bolesne (71%). Autoimuni hepatitis razvija se u bilo kojoj dobi (od 9 mjeseci do 77 godina), ali se obično događa kod bolesnika mlađih od 40 godina. Možda oštar, čak i munje; a ponekad i pogrešna dijagnoza akutnog virusnog ili toksičnog hepatitisa. 38% pacijenata ima popratne imunološke bolesti. Najčešće naišao: autoimuni tiroiditis, ulcerozni kolitis, Gravesova bolest (Graves) (Difuzna tireotoksična gušavost) i sinovitis. Nažalost, 25% bolesnika s hepatitisom dijagnosticiran autoimuni u fazi ciroze jetre, što upućuje na asimptomatske, subkliničkog. Uobičajeni imunoserološki markeri autoimunog hepatitisa su protu-glatki mišić (ASMA) i anti-nuklearna (ANA) antitijela. Oba tipa antitijela nalaze se u 64% bolesnika, dok 22% ima samo SMA antitijela, a 14% ima samo ANA antitijela. Titar protutijela može se mijenjati; ponekad potpuno nestaju, osobito tijekom liječenja kortikosteroidnim hormonima. Minimalna titar, na temelju kojih se rezultat naziva seropozitivne, ne postoji, međutim, u odraslih bolesnika, titar treba biti> 01:40. Titri seruma> 1: 80 potvrđuju ispravnost dijagnoze. Bez hipergamaglobulinemijom (naročito IgG povećanje razina) - razlikovni element bolesti - dijagnoza se smatra nepouzdanim. Autoimuni hepatitis ne prati teška kolestaza. Stoga, prevlast promjene kao što su povećanje razine alkalne fosfataze u krvi, svrbež, hiperpigmentacije i žučnih putova ozljede detektirati histološki, podrazumijeva postojanje drugih bolesti (kao što su primarne bilijarne ciroze, primarnog skleroznog kolangitisa ili autoimunih kolangitis). Serološki dokaz o postojanju akutne infekcije hepatitisa A - B, ili C bolesti jetre Epstein-Barrov virus, ili citomegalovirusa - kao što se vidi nije za dijagnozu autoimuni hepatitis.

Imunološke bolesti povezane s autoimunim hepatitisom
Autoimuni tiroiditis *
Herpetiformni dermatitis
Nodalna eritema
Fibrotički alveolitis
Lokalni miozitis
zapaljenje desni
glomerulonefritis
Gravesova bolest *
Hemolitička anemija
Idiopatska trombocitopenična purpura
Dijabetes melitus ovisan o inzulinu
Atrofija crijeva crijevne sluznice
Irit
Ravni lišaj
Myasthenia gravis
neutropenija
perikarditis
Periferna neuropatija
Opasan anemija
zapaljenje plućne maramice
Primarni sklerozni kolangitis
Gangrenozna pioderma
Reumatoidni artritis *
Sjogrenov sindrom
Sinovitis *
Sistemsko lupus eritematosus
Nespecifični ulcerozni kolitis *
urtikarija
vitiligo
* Najčešći.

3. Koje su morfološke promjene u autoimuni hepatitis?

Periportnom hepatitis (korak (djelomične) nekroza ili granica hepatitis), karakterizirana uništenjem granici ploče u području vrata jetre upalne infiltracije, - obavezno, ali ne i kliničkih znakova od autoimunog hepatitisa (Slika 1.). Stao nekroze javlja u mnogim vrstama akutni i kronični hepatitis, uključujući virusne, lijekova, alkohola ili toksični hepatitis. Druga uobičajena, ali nema dijagnostičku vrijednost patološki nalaz u bolesnika s autoimunim hepatitisom (posebno u slučajevima relapsa nakon prestanka kortikosteroida) - lobularni (lobularni) hepatitisa. Karakterizira ga izrazitim infiltracijom duž sinusoida kombinaciji s degenerativnim promjenama ili regeneracijskim (Sl. 2). Za autoimunog hepatitisa također karakterizira i infiltracija portala lobules plazma stanice (Sl. 3). Nasuprot tome, velike zbirke limfocita u degeneracije jetre i masnog vrata ukazuju na prisutnost kroničnim hepatitisom C (slika 4). veliki hepatocitima s citoplazmatskom matovosteklovidnoy urođenog kroničnog hepatitisa B, te lezije ili zajednički žučovoda uništenje - holangiopatii.

4. Koje su različite vrste autoimunih hepatitisa?

Razvrstavanje autoimunog hepatitisa se provodi ovisno o vrsti antitijela otkrivenih u bolesnika. Pacijenti s SMA i / ili ANA antitijela imaju najčešći tip autoimunog hepatitisa u SAD-u i zapadnoj Europi. Antitijela na aktin, otkrivena u visokim titrima, također ukazuju na prisutnost autoimunog hepatitisa tipa 1.
Pacijenti koji su antitijela jetre / bubrega mikrosomi tip 1 (anti-LKM-l), pate od autoimunog hepatitisa tipa 2. Anti-LKM-ne mogu koegzistirati s antigladkomyshechnymi, antinuklcarno antitijelo ili anti-aktin i immunoserological formira zasebnu podgrupu. Autoimuni hepatitis tipa 2 obično se javlja u mlađoj dobi (od 2 do 14 godina), ali povremeno utječe na ljude i odrasle. Kada je više od jednog tipa hepatitis uočenoj vezana imunih oboljenja (kao što je autoimuni tiroiditis, vitiligo, dijabetesa ovisnog o inzulinu i ulcerozni kolitis) i antitijela organa specifični su određeni (na primjer antitijelo štitnjače, Langerhansovi otočići i parijetalne stanice). U bolesnika s hepatitisom tipa 2 razine IgA u serumu su niže nego u pacijenata s tipom 1 bolesti. Preliminarni rezultati pokazuju da je autoimuni hepatitis tip 2 dovodi do razvoja ciroze jetre češće od tip 1 hepatitisa. Iako je autoimuni hepatitis tipa 2 je čest nalaz u odraslih bolesnika u Europi i SAD-u je dijagnosticiran u samo 4% odrasle populacije (za razliku od hepatitisa tipa 1, koji je otkriven u 80% bolesnika s autoimunim hepatitisom). Važnije, hepatitis C pate od 50-86% pacijenata s anti-LKM-l i samo 11% SMA bolesnika i / ili ANA antitijela.
Dijagnoza autoimunog hepatitisa tipa 3 se vrši kada se u krvi pacijenata otkrije protutijela na topljivi hepatski antigen (SLA). 11% bolesnika s hepatitisom tipa 1 ima anti-SLA i ne razlikuje se od seronegativnih pacijenata. Prethodno je pretpostavljeno da jetre gušterače antitijela (LP) i pripadaju markera autoimunih hepatitisa tipa 3, međutim, kasnije je otkriveno da oni mogu biti prisutni u krvi, zajedno s protutijelom specifičnim na tip 1 bolesti. Kao rezultat toga, ostaje do danas nepoznato je li anti-SLA i anti-LP tip autoimunog markera tipa 1 hepatitisa ili drugo pripadaju drugoj podskupini.

5. Koji su dijagnostički kriteriji za autoimuni hepatitis?

Dijagnostički kriterij za autoimuni hepatitis ustanovljen je prema međunarodnom sporazumu. Konačna dijagnoza uključuje obavezno otkrivanje histoloških studija koraka nekroza sa ili bez lobularnog hepatitisa ili nekroze mosta (ili bez takvog). Neprihvatljivo je prisustvo patologije, što ukazuje na moguću prisutnost neke druge bolesti (na primjer oštećenja žučnih kanala, granuloma, bakrenih naslaga itd.). Svaka promjena razine serum aminotransferaze, ako su dominantna, smatra se kompatibilnom s dijagnozom. Razine ukupnog globulina, y-globulina ili imunoglobulina G bi trebale premašiti normalne vrijednosti za najmanje 1,5 puta; serumskih titara antigloss, antinuclear antitijela i antitijela na microsomes jetre i bubrega tipa 1 trebaju biti iznad 1: 80. U povijesti ne bi trebalo postojati činjenice o transfuzi krvi i njegovim sastavnim dijelovima, novijoj primjeni hepatotoksičnih lijekova ili zlouporabi alkohola (1: 320), očigledno, istodobno pati od obje bolesti. Preporučuje se uzimanje kortikosteroidnih hormona pod kontinuiranim medicinskim nadzorom, jer interferon može dovesti do pogoršanja procesa. U 53% bolesnika tretiranih prema ovoj shemi, javlja se klinička, biokemijska i histološka remisija, usprkos istodobnoj virusnoj infekciji. Pacijenti koji ne reagiraju na tekuću terapiju, međutim, podnose liječenje je sasvim zadovoljavajuće. U bolesnika s virusni hepatitis i pravi anti-LKM-1 vjerojatno kao koegzistencije obje bolesti i virusne infekcije, a za to vrijeme uz autoimunološke reaktivnosti. Učinkovitost primjene interferona ili kortikosteroidnih hormona u takvim bolesnicima nije točno dokazana. Kao početnu terapiju mogu se dodijeliti interferon, a kasnije - zamijeniti je s kortikosteroidnim hormonima (ovisno o rezultatima).

28. Koji novi lijekovi imaju dobar terapeutski učinak kod bolesnika s autoimunim hepatitisom?

Proučeno je nekoliko novih imunosupresivnih i citoprotektivnih lijekova, ali nijedan od njih nema velik učinak u liječenju autoimunog hepatitisa od standardne terapije kortikosteroidnim hormonima. Ciklosporin je obično empirijski propisan pacijentima kod kojih se terapija steroidnim hormonom pokazala neučinkovitom. Međutim, omjer "koristi-rizik" i jasne indikacije za njegovu primjenu još nisu utvrđene. Nekoliko kliničkih ispitivanja preliminarne bez uporabe slijepa proba su pokazali da FK-506 smanjuje serum transaminaza i bilirubina u 50% originala, ali to terapija uz povećane koncentracije serumskog kreatinina od 150%. Uz to treba napomenuti da postoji jasan dokaz da je upotreba FK-506 izaziva kliničke, biokemijske i histološki remisije, ne, i studije na životinjama pokazuju da lijek čak i potiče razvoj fibroze u jetri. Ursodeoksikolna kiselina može promijeniti učinak HLA antigena klase I na membranu hepatocita i smanjiti stvaranje limfokina. To služi kao teoretski obrazloženje za primjenu u bolesnika s autoimunim hepatitisom. Možda je poboljšanje biokemijskih parametara u bolesnika s kroničnim hepatitisom rezultat sličnog imunomodulacijskog učinka. (Podaci dobiveni u preliminarnim kliničkim studijama.) I rapamicin brekvinara - novi imunosupresivne lijekove koji se koriste u transplantology i teoretski bi trebali biti učinkoviti u liječenju bolesnika s autoimunog hepatitisa. Ipak, klinička ispitivanja tih lijekova još nisu provedena.
Hormonski ekstrakti timusa stimuliraju aktivnost T-supresora i inhibiraju proizvodnju imunoglobulina. Međutim, u procesu ranih kontroliranih studija, nije bilo moguće otkriti razlike u incidenciji recidiva nakon ukidanja tradicionalnih lijekova u bolesnika koji su primali timusni ekstrakt i kod bolesnika koji ih nisu primali. Treba, međutim, imati na umu da optimalne doze, trajanje liječenja i način primjene još nisu jasno utvrđene, pa stoga prednosti koje ti lijekovi mogu donijeti moraju biti kritično tretirani.
Polinezasićeni fosfatidilkolin u kombinaciji s prednizonom uspješno koristi kao početni terapije u bolesnika s autoimunog hepatitisa, ali je njegova uloga još nije precizno definirana. Kontrolirano dvostruko slijepoj studiji, pokazano je da se kombinirana terapija smanjuje aktivnost patološkog procesa (prema histološki pregled) u većoj mjeri nego monoterapija prednizon, prvenstveno zbog modifikacije membrane hepatocita i blokiranje ili poremećaj citotoksičnim reakcijama. Međutim, ti se podaci kasnije nisu potvrdili. Trenutačno se ne preporučuje propisivanje takve kombinirane terapije na početku liječenja.
Slični rezultati dobiveni su u istraživanju argininskog tiazolidinkarboksilata.
Nažalost, do danas, patogenetski mehanizmi razvoja autoimunog hepatitisa nisu u potpunosti razumjeli. Kada se to dogodi, uz pomoć lijekova moguće je namjerno utjecati na glavne veze patogeneze i regulirati odgovor organizma i manifestacije bolesti.
Novi lijekovi mogu imati utjecaj na aktivnost HLA antitijela, aktiviranje limfocita, proizvodnju antitijela, proliferaciju efektorskih stanica, djelovanje citokina, molekularnu adheziju i taloženje fibrina. Njihovo provođenje u kliničkoj praksi nikako ne bi trebalo ometati utvrđeno mišljenje da su kortikosteroidni hormoni nezamjenjivi. Ipak, svi novi tretmani, prije nego što se preporučaju za opću upotrebu, moraju podvrgnuti temeljitom testiranju u kontroliranim kliničkim ispitivanjima.

Autoimuni hepatitis

Autoimuni hepatitis je progresivna upala upale jetrenog tkiva nerazumljive etiologije koja se može karakterizirati prisutnošću različitih antitijela i hipergammaglobulinemije u serumu.

U tkivu jetre, histopatološko ispitivanje otkriva, barem, periportalni hepatitis (djelomična (postupno) nekroza i granični hepatitis). Bolest napreduje brzo i dovodi do pojave ciroze jetre, akutnog zatajenja jetre, portalne hipertenzije i smrti.


S obzirom na činjenicu da je patološko simptomi bolesti su odsutni, za dijagnozu autoimunog hepatitisa treba isključiti virusnih kronični hepatitis, nedostatak nedostatka alfa-antitripsin, Wilsonovu bolest, hepatitis uzrokovane lijekovima, alkoholni hepatitis, hemokromatoza, i alkoholne bolesti masne jetre, i drugih imunoloških bolesti, kao što je bilijarna primarna ciroza, sklerozirajući primarni kolangitis i autoimuni kolangitis. Detaljni anamnezu, obaviti neke laboratorijske testove i visoko kvalificirani faktori istraživanje histološka nam omogućiti da se utvrdi točna dijagnoza u većini slučajeva.


Čudno, etiologija ove bolesti još nije razjašnjena. Autoimuni hepatitis je rijetka bolest koja nije karakteristična za Sjevernu Ameriku i Europu, gdje je incidencija oko 50-200 slučajeva na 1.000.000 ljudi. Prema sjevernoameričkoj i europskoj statistici, bolesnici s autoimunim hepatitisom čine oko 20% svih pacijenata s kroničnim hepatitisom. U Japanu je dijagnosticirana bolest u 85% slučajeva hepatitisa.

Što se događa tijekom razvoja autoimunog hepatitisa?

Najčešća bolest utječe na mlade žene. Omjer muškaraca i žena među pacijentima je 1: 8. Za to hepatitisa karakterizira izuzetno blizak odnos s mnogim histokompatibilnosti antigena (HLA, MHC kod ljudi), koji su uključeni u immunnoreguliruyuschih procesa. Treba napomenuti da je povezan alel B14, DQ2, DR4, B8, AI, HLA DR3, C4AQ0. Postoji dokaz važnosti defektima transkripcijski faktor (tzv AIRE-1) u nastanku autoimunog hepatitisa (poznat po svojoj ulozi u razvoju i održavanju imunološke tolerancije). S obzirom na činjenicu da je YAG razvija ne svim nosačima gore navedenih alela dozvoljenu dopunskim okidačkih čimbenika koji iniciraju autoimunog procesa (hepatitis virus A, B, C, herpesa (HHV-6 i HSV-1), reaktivne metabolite medikament znači Epstein-Barrova bolest itd.).

Bit patološkog procesa je smanjen na deficit imunoregulacije. U bolesnika, u većini slučajeva, opaženo je smanjenje subpopulacije limfocita T-supresora, zatim se stvaraju antinuklearna antitijela na lipoprotein i glatki mišić u tkivima i krvi. Često detekcija LE-stanica fenomena uz prisutnost obilježenih extrahepaticnih (sustavnih) lezija, karakterističnih za crvenu sistemsku lupus, potaknula je ovu bolest "lupoidni hepatitis".


Simptomi autoimunog hepatitisa


Gotovo 50% bolesnika prvi simptomi se pojavljuju u dobi od 12-30 godina između, drugi je fenomen tipičan za postmenopauzi razdoblja. Oko 30% pacijenata bolest se pojavljuje iznenada i to je klinički nemoguće razlikovati od akutnog hepatitisa. To se ne može postići ni 2-3 mjeseca nakon razvoja patološkog procesa. U nekih bolesnika se bolest razvija nezapaženo: Postupno osjećaj težine u desnom gornjem kvadrantu, umor. Od prvih simptoma, postoje sustavne ekstrahepatijske manifestacije. Bolest se odlikuje kombinacijom znakova imunosnih poremećaja i oštećenja jetre. U pravilu, postoji splenomegalija, hepatomegalija, žutica. Trećina žena ima amenoreju. Četvrtina svih bolesnika s ulceroznog kolitisa javlja, razne osip, perikarditis, miokarditis, tiroiditis, različite specifične čireva. U općem aktivnost povećava 5-8 aminotransferaza, tu hipergamaglobulinemijom, Dysproteinemia varirati sedimentne uzoraka. Često se može serološki pozitivni testovi koji otkrivaju LE-stanice, tkiva antiuklearnye antitijela i antitijela za sluznicu želuca, bubrega kanala, glatkih mišića, štitne žlijezde.


Razlikovati tri vrste Nd, od kojih svaki ima ne samo jedinstvenu serološki profil, ali i specifičnosti prirodnog toka, ali i na prognozu i odgovor na konvencionalnu imunosupresivne terapije. Ovisno o otkrivenim autoantitijela, postoje:

  • Tip jedan (anti-ANA pozitivan, anti-SMA);
  • Tipa dva (anti-LKM-1positive);
  • Tip tri (anti-SLA pozitivan).


Prvi tip je karakteriziran kruži antinuklearna autoantitijela (ANA) u 75-80% bolesnika i / ili (SMA antigladkomyshechnyh autoantitijela) u 50-75% bolesnika koji su često u kombinaciji s anti-neutrofilna citoplazmatska autoantitijela za p-tipa (Ranca). Može se razviti u bilo kojoj dobi, ali najčešća dob je 12-20 godina i razdoblje u postmenopauzi. Gotovo 45% bolesnika u odsutnosti patogenetickog tretmana unutar tri godine, postoji ciroza. U mnogim pacijentima, ova kategorija je označena pozitivan odgovor na terapiju kortikosteroidima, ali 20% ostaje stabilna remisija u slučaju otkaza imunosupresivna sredstva.


Druga vrsta s antitijelima na mikrosomima jetre i bubrega tip 1 (anti-LKM-1) određena je na 10% pacijenata, često u kombinaciji s anti-LKM-3 i antitijela za anti-LC-1 (jetreni citosolu antigen). Često se češće primjećuje (do 15% bolesnika s AIG) i, u pravilu, u djece. Tijek bolesti karakteriziran je višom histološkom aktivnošću. 3-godišnje razdoblje ciroza formirana dvostruko češće nego kod hepatitisa prvog tipa koji definira lošu prognozu. Drugi tip je više otporan na imunosupresije droge i otkaza lijekova obično dovodi do recidiva bolesti.


Treći tip je zbog prisutnosti protutijela na hepatij-pankreatijski antigen (anti-LP) i jetrenog topljivog antigena (anti-SLA). Pored tradicionalnih tipova autoimunog hepatitisa, u kliničkoj praksi često postoje nosološki oblici koji zajedno s kliničkim znakovima imaju obilježja PSC, PBC i virusnog kroničnog hepatitisa. Ti oblici su označeni kao autoimuni križni sindromi ili preklapajući sindromi.


Varijante autoimunih atipičnih hepatitisa:

  • AIG u PSC;
  • PBC - na AIG;
  • Kriptogeni hepatitis. Promjena dijagnoze;
  • AMA-negativni PBC (AIC).


Porijeklo križnih sindroma, poput mnogih drugih autoimunih bolesti, još uvijek nije poznat. Postoji pretpostavka da kod bolesnika s genetskom predispozicijom pod utjecajem razrjeđivanja faktora postoji kršenje imunološke tolerancije na autoantigene. Što se tiče križnih sindroma, mogu se razmotriti dvije patogene hipoteze. U skladu s prvom hipotezom, jedan ili više aktivira doprinose nastanku nezavisnih autoimunih bolesti koje, zbog zajedničke mnogobrojne patogenetskih veza, stječu obilježja križnog sindroma. Druga hipoteza pretpostavlja pojavu križnog sindroma a priori pod utjecajem faktora rješavanja na odgovarajuću genetsku podlogu. Uz jasno definirani sindrom AIG / PXH i AIG / PBC, mnogi autori upućuju na ovu skupinu takve stanja poput kriptogenog hepatitisa i kolangitisa.


Do sada nije riješeno pitanje prihvatljivosti procjene kroničnog hepatitisa C s izraženim autoimunim komponentama kao atipične manifestacije AIG-a. Tu je opis slučajeva kada je nekoliko godina kasnije tradicionalni protok PBU nema jasnih predisponirajući čimbenici primijetio nestanak mitohondrijska antitijela uzdižu transamiaz, pojavu ANA u visokom titru. Dodatno, opisi su također poznati u pedijatrijskoj praksi pretvaranja AIG u PSC.


Do sada je poznata i detaljno opisana povezanost kroničnog oblika hepatitisa C s različitim izvanhepatičnim manifestacijama. Najvjerojatnije za većinu bolesti i sindroma koji se javljaju kod HCV infekcije je imunološka patogeneza, iako neki mehanizmi još nisu razjašnjeni na mnoge načine. Dokazani i neobjašnjivi imunološki mehanizmi uključuju:

  • Poliklonska i monoklonalna proliferacija limfocita;
  • Izlučivanje citokina;
  • Formiranje autoantitijela;
  • Odlaganje imunoloških kompleksa.


Učestalost imunološki posredovanih bolesti i sindroma u bolesnika s kroničnim hepatitisom C iznosi 23%. Autoimune manifestacije su najtipičnije za bolesnike s haplotipom HLA DR4, povezane s izvanhepatičnim manifestacijama također s AIG. To potvrđuje mišljenje o pokretačkoj ulozi virusa u formiranju autoimunih procesa u bolesnika s genetskom predispozicijom. Nije pronađen odnos između učestalosti autoimunih manifestacija i genotipa virusa. Imunološke bolesti koje prate autoimuni hepatitis:

  • Herpetiformni dermatitis;
  • Autoimuni tiroiditis;
  • Fibrosorbing alveolitis;
  • Čvorna eritema;
  • gingivitisa;
  • Lokalni miozitis;
  • Gravesova bolest;
  • glomerulonefritis;
  • Hemolitička anemija;
  • Hepatitis koji ovisi o šećeru inzulin;
  • Trombocitopenična idiopatska purpura;
  • Atrofija crijeva crijevne sluznice;
  • Stan lihen;
  • iritis;
  • neutropenije;
  • Myasthenia gravis;
  • Pernicious anemija;
  • Periferna neuropatija;
  • Sclerozirajući primarni kolangitis;
  • Reumatoidni artritis;
  • Gangrenozna pioderma;
  • sinovitis;
  • Sjogrenov sindrom;
  • Crveni sistemski lupus eritematosus;
  • Ulcerativni nespecifični kolitis;
  • vitiligo;
  • Urtikarija.


Koji čimbenici mogu odrediti prognozu bolesti u autoimunom hepatitisu?


Prognoza bolesti ovisi prije svega o ukupnoj aktivnosti upalnih procesa, koje se mogu odrediti uz pomoć tradicionalnih histoloških i biokemijskih studija. U serumu, aktivnost aspartat aminotransferaze je 10 puta veća od normalne. Kada 5-struki suvišak razina AST u kombinaciji s hipergamaglobulinemijom (koncentracija e-globulin treba biti barem dva puta uobičajene indikatori) ima stopu preživljavanja tri godine? bolesnika i 10-godišnju stopu preživljavanja kod 10% bolesnika.


U bolesnika sa smanjenim stopama biokemijske aktivnosti cjelokupnog prognozu vidi povoljniji: 15-godišnjeg preživljavanja je postignut u 80% bolesnika, a vjerojatnost ciroze tijekom tog razdoblja nije veći od 50%. Tijekom razmnožavanja upalnih procesa između režnjeva portala ili režnjeva između portala i središnje vene, pet godina stopa smrtnosti iznosi oko 45%, a učestalost ciroze - 82%. Isti rezultati se opažaju kod bolesnika s potpuno uništenim jetrenim dionicama (multilobularna nekroza).


Kombinacija s cirozom upalnog procesa je također vrlo loša prognoza: više od 55% pacijenata umire u roku od pet godina, i do 20% - više od 2 godine krvarenja iz proširenih vena. Za pacijente s periportalnim hepatitisom, za razliku od njih, postoji prilično niska, petogodišnja stopa preživljavanja. Učestalost ciroze u tom razdoblju iznosi 17%. Treba napomenuti da je u nedostatku komplikacija, kao što su ascites i jetrene encefalopatije, koji smanjuju učinkovitost liječenja kortikosteroidima, upala spontano dopušteno u 15-20% bolesnika, unatoč aktivnost bolesti.


Dijagnoza autoimunog hepatitisa


U dijagnosticiranju autoimuni hepatitis poseban značaj je određivanje ovih markera kao antinuklearna antitijela (ANA), antitijela na mikrosomima bubrega i jetre (anti-LKM), protutijela na stanice glatkih mišića (SMA), jetre topljivi (SLA) i jetre pankreasa antigeni ( LP), azaloglikoprotein na receptore (hepatičko lektin) i hepatocitne plazmatske membranske antigene (LM).


Godine 1993. međunarodna skupina za proučavanje autoimunog hepatitisa otkrila je dijagnostičke kriterije za ovu bolest, naglašavajući dijagnozu vjerojatnog i definitivnog autoimunog hepatitisa. Utvrđivanje specifične dijagnoze zahtijeva odsutnost anamneze o uporabi hepatotoksičnih lijekova, transfuzija krvi, zlouporabu alkohola; odsutnost serumskih markera aktivnosti infekcije; IgG i y-globulin razine su više od 1,5 puta normalne; naslovi LKM-1, SMA, ANA, 1:88 za odrasle i više od 1:20 za djecu; značajan višak ALT, ASAT i manje izražen porast alkalne fosfataze.


Sigurno je poznato da je u 95% bolesnika s PBC definicija AMA glavni serološki dijagnostički marker bolesti. Drugi dio bolesnika s karakterističnim histološkim i kliničko-biokemijskim znakovima PBC AMA nije detektiran. Istovremeno, neki autori tvrde da se često otkrivaju ANA (do 70%), SMA (do 38%) i ostala autoantitijela.


Do sada, ne postoji jedinstveno mišljenje koje bi moglo dopustiti pripisivanje ove patologije u jednu nosološku formu. Tipično, to sindrom je identificiran kao autoimuni kolangitis, pri čemu specifična moždani udar koji je osnova za preuzimanje moguće izlučivanje AMA u koncentraciji nižom. AIG / PBC ili pravi križ sindrom je obično karakteriziran mješovitim uzorcima bolesti i opaža se u 10% od ukupnog broja pacijenata s PBC.


U bolesnika s dokazanim PBC može se ustanoviti dijagnoza istinskog križnog sindroma s najmanje 2 od sljedećih 4 kriterija:

  • IgG više od 2 normi;
  • ALAT je više od 5 normi;
  • SMA u dijagnostičkom titru (> 1:40);
  • Stepperova periportalna nekroza u biopatu.


Postoji jasna povezanost AIG / PBC sindroma s DR4, DR3, HLA B8. U serumu, postoje različite autoantitijela s najtipičnijim kombinacijama u obliku ANA, AMA i SMA. AMA frekvencija otkrivanje bolesnika s AIH prema nekim autorima reda 25%, a titar je obično dijagnostička vrijednost, no. Dodatno, kada se YAG AMA, u većini slučajeva, ne specifičnost za PBC, a 8% detektiranog izlaz tipičnih antitijela antigenumembrany (unutarnji) mitohondrijskog M2.


Važno je napomenuti na vjerojatnost lažno pozitivnih AMA rezultat analize pomoću neizravne metode zbog immuioflyuorestsentsii sličan fluorescentne uzorak s anti-LKM-1. Međutim, kombinacija PBC i AIH se događa uglavnom u odraslih bolesnika s AIH / PSC (križ sindrom) primarno otkriven u pedijatrijskoj praksi, iako slučajevi bolesti u odraslih opisano.


Početak AIH / PSC obično manifestira kliničke i biokemijske značajke autoimunog hepatitisa sa daljnjim dodatkom PSC simptoma. Skup autoantitijela u serumu gotovo je sličan AIG-1. U uznapredovalom stadiju, zajedno s histološkim i seroloških značajki konvencionalnog YAG uočeno biokemijskim sindrom kolestaza i ozbiljne fibroznih bolesti žučnog kanala biopsije jetre. Ovo stanje je povezano s upalnim procesima crijeva, što je međutim relativno rijetko u vrijeme dijagnoze. Kao što je slučaj s izoliranim PAF važan dijagnostički postupak se hongiografiya (magnetsku rezonanciju, chrespochechnaya perkutana, endoskopska retrogradno) koji omogućava prepoznavanje multifokalne strukture kružnog oblika u žučovoda i šire.


U tom slučaju, treba dobro promatrati dobar kolangiografski uzorak s izoliranim lezijama malih kanala. Promjene male Intrahepaticni kanali u ranim fazama oteklina i proliferacije zastupljeni u nekim predjelima portala i potpunog nestanka drugih, često u kombinaciji s fibrosing periholangitom. Uz ovaj otkriti sliku uobičajeni periportnom hepatitisa sa različitim mostova ili nekrozu i stala limfomakrofagalnoy dovoljno masivni infiltraciju periportalnim i portalne području.

Dijagnostički kriteriji za AIG / PXH sindrom uključuju sljedeće:

  • Udruživanje s Crohnovom bolesti vrlo je rijetko;
  • Udruživanje s ulceroznim kolitisom mnogo je manje nego kod PSC-a;
  • Povećajte AST, ALT, AP;
  • U 50% AP, unutar norme;
  • Povećana koncentracija IgG;
  • Detekcija u serumu SMA, ANA, pANCA;
  • Kolangiogrofna i histološka slika PSC, AIG (rijetko) ili kombinacija simptoma.


U slučaju autoimunog hepatitisa tijekom histološkog pregleda, slika kroničnog hepatitisa s izraženom aktivnošću obično se nalazi u jetrenom tkivu. Povezivanje nekroza parenhima jetre je karakteristično, veliki broj plazma stanica u upalnim infiltratima u područjima nekroze jetrenih stanica i portalnih trakta. Često, infiltrirani limfociti formiraju limfoidne folikule u portalnom traktu, a periportalne jetrene stanice formiraju žlijezda slične (žljezdane) strukture.


Limfna masivna infiltracija je također zabilježena u središtu režnjeva s opsežnom nekrozom hepatocita. Osim toga, obično postoji upala žučnog kanala i kolangiola u traktu vrata, uz održavanje septalnih i interlobularnih kanala. Promjene u jetrenim stanicama očituju masnu i hidrofobnu distrofiju. Histološki istina kada presjeku stao sindrom nekroze otkriven u kombinaciji s infiltracijom periductular portalne trakta i žučnih kanala uništenja.


AIH / PBC sindrom razvija brže od konvencionalnih PBC, a brzina razvoja u korelaciji s težinom upalnih i nekrotične promjene parenhima. Često u obliku zasebnog poprečnog sindromom značenje AIG kombinaciju autoimune kolangitis, koji traje sličan sindrom AIH / PBC, ali u odsutnosti seruma AMA.


Detekcija autoantitijela u serumu odražava najčešći pojavu autoimunosti u slučaju HCV infekcije i otkrivena u 40-60% pacijenata. Spektar autoantitijela dovoljno širok i uključuje SMA (11%), ANA (28%), anti-LKM-1 (7%), antitireoidnih (12,5%), antifosfolipidni (25%), (5-12 Panca %), AMA, reumatoidni faktor, anti-ASGP-R, itd. Naslovi tih antitijela najčešće dijagnostičke vrijednosti, indikativne za neku autoimunu patologiju, ne dosežu.


U gotovo 90% pacijenata, SMA i ANA titri ne prelaze 1:85. Seropozitivnost za ANA i SMA istodobno je zabilježena u ne više od 5% slučajeva. Osim toga, autoantitijela često postaju poliklonalna kada dođe do HCV infekcije, dok u slučaju autoimunih bolesti reagiraju na određene epitope.
Istraživanja antitijela na HCV trebala bi se provesti uz pomoć enzimski povezanog imunosorbenskog testa (ELISA) druge generacije (barem), najbolje uz daljnju potvrdu rezultata rekombinantnim imunoblotiranjem.


Krajem prošlog stoljeća, kada se tek počinje proučavati hepatitis C, u literaturi se javljaju izvještaji da je do 40% bolesnika s AIG-1 i do 80% bolesnika s AIG-2 bilo pozitivno za anti-HCV. Zatim se, naravno, pokazalo da je upotreba ELISA-e prve generacije u mnogim bolesnicima dala lažno pozitivan rezultat, što je uzrokovano nespecifičnom reakcijom s izraženom hiperglikemijskom bolešću.


Istovremeno, 11% pacijenata, koji potpuno zadovoljavaju kriterije autoimunog hepatitisa Međunarodna Study Group, i ne reagiraju na standardnu ​​imuno supresivna terapija-ili koji relaps nakon prestanka kortikosteroida otkrivenih pozitivne reakcije lanca polimeraze HCV RNA, što je razlog da ih smatramo bolesnicima s virusnim hepatitisom C sa svijetlim autoimunim manifestacijama.


Liječenje autoimunog hepatitisa


Treba uzeti u obzir indikacije za liječenje autoimunog hepatitisa:

  • Razvoj patološkog procesa;
  • Klinički simptomi;
  • ALT je više nego inače;
  • AsAt je 5 puta više nego normalno;
  • Y-globulini su 2 puta veći od normalnih;
  • U histološkom tkivu jetre, postoji multilobularna ili nekropola slična nekroti.


Relativne indikacije su:

  • Umjereno izraženi simptomi bolesti ili odsutnosti;
  • Y-globulini su manje od dvije norme;
  • ASAT od 3 do 9 norma;
  • Morfološki periportalni hepatitis.


Liječenje neće biti izvedena u slučaju da se bolest javlja bez simptoma, s dekompenziranom cirozom s krvarenje iz jednjaka varikozitete, AST najmanje tri standarda, postoje različite histološke znakove postolje hepatitisa, teške citopeniju neaktivan ciroza. Kao patogenetska terapija, u pravilu se koriste glukokortikosteroidi. Lijekovi u toj grupi smanjuje aktivnost patoloških procesa koji uzrokuju immunnosupressivnym utjecaj na K stanicama povećanje aktivnosti T-potiskivača, značajnog smanjenja intenziteta autoimunih odgovora koji su usmjereni protiv hepatocitima.


Lijekovi su izbor metilprednizolona i prednizolona. Dnevna početna doza prednizolona je oko 60 mg (rijetko - 50 mg) tijekom prvog tjedna, tijekom drugog tjedna - 40 mg, tri do četiri tjedna - 30 mg, profilaktička doza - 20 mg. Dnevna doza lijeka polako se smanjuje (pod kontrolom razvoja bolesti, indikatora aktivnosti), 2,5 mg svakog jednog do dva tjedna, na preventivno, što pacijent mora poduzeti kako bi se postigla potpuna histološka i kliničko-laboratorijska opraštanja.


Daljnje liječenje s dozom održavanja prednizon se provodi kontinuirano: od šest mjeseci do dvije godine, te u nekim bolesnicima - sve život. Kada se postigne doza održavanja, kako bi se izbjeglo suzbijanje nadbubrežnih žlijezda, preporuča se zamijeniti terapiju prednizonom, tj. Uzimati lijek dvaput dnevno.


Obećavajuće je korištenje modernog kortikosteroidnog budesonida, koji ima visok afinitet za kortikosteroidne receptore i manje lokalne nuspojave. Prihvaćanje glukokortikosteroidnih relativnih kontraindikacija su: dijabetes, arterijska hipertenzija, postmenopauza, osteoporoza, sindrom kašlja.


Zajedno s prednisolonom, terapija se započinje deligamom. Trajanje tijeka Delagamum je 2-6 mjeseci, u nekim pacijentima - 1,5-2 godine. Prijam gore opisanih lijekova provodi se prema ovoj shemi: tijekom prvog tjedna prednizolon se koristi u dozi od 30 mg, drugi tjedan - 20 mg, treći i četvrti - 15 mg. 10 mg je doza održavanja.


Azatioprin se koristi za 50 mg nakon prvog tjedna neprekidne uporabe. Kontraindikacije - maligne formacije, citopenija, trudnoća, netolerancija na azatioprin. Ako shema nije dovoljno učinkovita, najbolje je povećati dozu azatioprina do 150 mg dnevno. Doza za održavanje prednizolona je 5-10 mg, azatiorbin 25-50 mg. Pokazatelji o transplantaciji jetre su neučinkovitost početnog liječenja tijekom četiri godine, brojni relapsi, nuspojave citostatske i steroidne terapije.


U pravilu, prognoza transplantacije je povoljna, petogodišnja stopa preživljavanja je više od 90%. Rizici recidiva su veći kod bolesnika s AIG-1, posebice HLA DRS-pozitivnim, kada se rizik povećava s porastom u terminima nakon transplantacije. Do danas postoje eksperimentalni režimi za liječenje AIG, koji uključuju lijekove kao što su takrolimus, ciklosporin, budezonije, mikofenolat mofetil i slično. Ali njihova upotreba nije izvan opsega kliničkih ispitivanja.


Mnogi bolesnici s pravog križa sindrom AIH / PBC učinkovite su kortikosteroidi, koji se u slučaju nejasnog dijagnoze omogućuje nam preporučiti imenovanje eksperimentalnog prednizon u dozama koje se koriste u liječenju AIH, u trajanju od tri do šest mjeseci.


Mnogi autori ukazuju na dovoljno visoku učinkovitost kombinacije prednizolona s UDCA, što dovodi do remisije u mnogim pacijentima. Nakon indukcije remisije, bolesnici bi trebali primati terapiju prednizolonom i UDCA na neodređeno vrijeme. Pitanje ukidanja lijekova, kao u slučaju izoliranog AIH, može se staviti uz potpuno uklanjanje seroloških, biokemijskih i histoloških znakova bolesti.


Nedovoljna učinkovitost prednizolona ili prilično teški učinci u njegovoj primjeni su osnova za dodavanje azatioprina u terapiju. Informacije o učinkovitosti imunosupresora u slučaju AIG / PSC sindroma su kontroverzne. Dok neki istraživači ukazuju na otpornost na standardnu ​​terapiju kortikosteroidima kod mnogih bolesnika, drugi pokazuju pozitivan dokaz pozitivnog odgovora na monoterapiju s prednisolonom ili kombinacijom s azatioprinom. Nedavno objavljene statistike ukazuju da oko trećine bolesnika (8% s izoliranim autoimunim hepatitisom) umre ili prolazi kroz transplantaciju tijekom imunosupresivnog liječenja.


Treba uzeti u obzir da su bolesnici s PSC klasificirani kao osobe s visokim rizikom od bilijarne sepsa i osteoporoze, što uvelike ograničava mogućnost korištenja azatioprina i kortikosteroida.


Čini se da se Ursosan (UDCA) u dozi od najmanje 15-20 mg / kg može smatrati lijekom koji je odabran u AIG / PSC sindromu. Preporučljivo je provesti pokusnu terapiju UDCA u kombinaciji s prednisolonom uz obvezno razmatranje preliminarnih pozitivnih rezultata kliničkih ispitivanja. U nedostatku značajnog učinka, lijek treba otkazati kako bi se izbjegao razvoj nuspojava i nastavio liječenje s visokim dozama UDCA.


Liječenje potvrđene HCV infekcije s autoimunom komponentom je osobito teško. Imenovanje IFN-a, koja je sama po sebi induktor autoimunih procesa, može uzrokovati pogoršanje kliničkog tijeka bolesti, sve do stvaranja razvoja jetrene insuficijencije. Također su poznati slučajevi fulminantne insuficijencije jetre. U pozadini upotrebe IFN u bolesnika s CHC, uzimajući u obzir prisutnost markera za autoimunizaciju, najvažniji serološki znak bio je rast titra antitijela na ASGP-R.


Anti-ASGP-R za AIG-1 nije samo karakterističan, već je najvjerojatnije uključen u patogenezu oštećenja organa u ovoj bolesti. Istovremeno, s virusnim hepatitisom, kortikosteroidi će promicati virusnu replikaciju suprimiranjem mehanizama antivirusnog prirodnog otpora.


U klinikama se može predložiti korištenje kortikosteroida s SMA ili ANA titrom od više od 1: 320. Ako postoji manji izražaj autoimune komponente i detekcija HCV seruma, preporučuje se pacijentima odrediti IFN.
Drugi autori ne pridržavaju tih strogih kriterija i ukazuju na odličan učinak imunosupresiva (azatioprin i prednizon) s HCV-infekcije s teškim autoimunu komponentu. Ispostavilo se da su vjerojatno opcije za liječenje bolesnika s HCV-infekcije s autoimunom komponentom će se fokusirati na autoantitijela, korištenje imunosupresivne terapije, potpuni suzbijanje autoimunih imunosupresivne komponenti s nastavkom upotrebu IFN. Ako je odlučeno da se početak terapije interferonom, bolesnici kod kojih postoji rizik morati proći cijeli monitoring tijekom cijelog trajanja liječenja.


Važno je napomenuti da IFN terapiju, čak i kod pacijenata bez primarne autoimunu komponentu mogu dovesti do stvaranja različitih autoimunih sindroma, ozbiljnosti koja će se razlikovati od asimptomatskoj pojave autoantitijela na jasnu kliničke slike tipičnog autoimune bolesti. I veliki, jedna vrsta autoantitijela pojavljuje tijekom interferonom u 35-85% bolesnika s kroničnim hepatitisom C


Najčešći autoimuni sindrom je poremećaj štitnjače u obliku hiper ili hipotireoza, koji se razvija u 2-20% pacijenata.


Kada je potrebno zaustaviti liječenje autoimunog hepatitisa?


Liječenje klasičnim metodama treba nastaviti sve do remisije, nuspojava, očitog kliničkog pogoršanja (neuspjeh kompenzacijskih reakcija) ili potvrde nedovoljne učinkovitosti. Remisija u ovom slučaju je odsutnost kliničkih simptoma, uklanjanje laboratorijskih pokazatelja koji će ukazivati ​​na aktivni upalni proces i značajno poboljšanje ukupne histološke slike (detekcija normalnog jetrenog tkiva, portal hepatitisa i ciroze).


Smanjenje razine aspartat aminotransferaze u krvi na razinu koja je dvostruko veća od standarda također će ukazivati ​​na remisiju (ako postoje drugi kriteriji). Prije kraja liječenja obavlja se biopsija jetre kako bi se potvrdila opomena. pronađeno je više od polovice pacijenata koji zadovoljavaju laboratorijske i kliničke zahtjeve remisije, histološki, aktivne procese.


U pravilu, histološko poboljšanje događa se nakon 3-6 mjeseci nakon biokemijskog i kliničkog oporavka pa se liječenje nastavlja kroz gore naznačeno razdoblje, nakon čega se obavlja biopsija jetre. Nedostatak odgovarajućeg učinka liječenja bit će karakteriziran razvojem pogoršanja kliničkih simptoma i / ili laboratorijskih pokazatelja, pojava ascitesa ili bilo kakvih znakova encefalopatije jetre (bez obzira na spremnost pacijenata da ispune sve recepte).


Ova promjena, kao i razvoj svih vrsta nuspojava, kao i nedostatak vidljivog poboljšanja stanja pacijenta tijekom dugog perioda, bit će pokazatelj upotrebe alternativnih terapijskih režima. Nakon 3 godine stalne terapije, rizik nuspojava nadilazi vjerojatnost razvoja remisije. Liječenje takvih bolesnika nije dovoljno učinkovito, a smanjenje omjera koristi / rizika opravdava odbacivanje uobičajene terapije u korist alternative.


Prognoza bolesti u autoimunom hepatitisu

Ako se ne liječi autoimuni hepatitis, prognoza je loša: petogodišnja stopa preživljavanja od 50%, desetogodišnja stopa preživljavanja od 10%. Uz korištenje suvremenih metoda liječenja, stopa preživljavanja od 20 godina je 80%.

Top